沈化及,孫慧婷,施如霞

(南京醫(yī)科大學(xué),江蘇南京,210029)

剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠(CSP)是一種罕見(jiàn)的卻十分危險(xiǎn)的一種孕囊或胚胎組織種植于剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕部位的異位妊娠。作者對(duì)50例CSP病例進(jìn)行回顧性分析,以探討該病的臨床特點(diǎn)和治療方法,目的在于提高對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠的診斷與治療水平。

1 資料與方法

收集本院2000年1月～2012年1月確診的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕處妊娠者50例。平均年齡32.15±4.31歲(25～43歲),42例為1次剖宮產(chǎn)史,8例為2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口,自上次手術(shù)距此次發(fā)病時(shí)間最短為5個(gè)月,最長(zhǎng)為11年,平均4.875年。

所有對(duì)象均有停經(jīng)史38～99 d,47例主訴陰道出血,其中有10例外院清宮術(shù)后陰道出血多急診入院,3例下腹部隱痛2天無(wú)陰道出血,均經(jīng)血β-HCG監(jiān)測(cè)和B超檢查確診(診斷標(biāo)準(zhǔn)按1997年Codin首次提出的CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)),β-HCG:23.99～110 334 mIU/mL;B超在前壁下段肌層探及孕囊或團(tuán)塊,約9 mm×12 mm×13 mm～68 mm×41 mm×53 mm大小,個(gè)別突向?qū)m腔,孕囊或團(tuán)塊與膀胱之間子宮肌壁變薄甚至不連續(xù),彩超檢查示孕囊/團(tuán)塊周?chē)?jiàn)彩色血流信號(hào)。

藥物保守治療:被確診為子宮切口疤痕妊娠后,患者要求盡可能保留子宮,并愿意接受隨訪,在無(wú)急腹癥,無(wú)陰道大出血,經(jīng)過(guò)化驗(yàn)血常規(guī)、血液生化全套、凝血功能、心電圖等均無(wú)異常,且無(wú)心、肝、腎、肺等重要器官疾病,無(wú)盆腔炎癥,無(wú)藥物禁忌證的情況下。給予米非司酮50 mg口服2次/d;甲氨蝶呤(MTX)50 mg(1 mg/kg)肌注,或在B超監(jiān)視下經(jīng)陰道或經(jīng)腹穿刺,到達(dá)子宮前壁切口疤痕部位妊娠囊,盡量將囊內(nèi)液抽出后,局部注射MTX25～50 mg(藥物應(yīng)用劑量應(yīng)結(jié)合臨床病人體重、β-HCG下降水平等調(diào)整用量)。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞治療(TACE):藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)較大量的陰道流血,征求患者同意的情況下行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療?；颊咴诰植柯樽硐?進(jìn)行單側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置管,注入造影劑后進(jìn)行盆腔血管數(shù)字減影血管造影(DSA),術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血部位后,迅速將導(dǎo)管插到出血側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈前干部位,并將100mgMTX注入髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)和/或用新鮮吸收性明膠海綿顆粒栓塞出血?jiǎng)用},以同樣方法栓塞另一側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈前干。

手術(shù)治療:某些患者的病灶較大,向?qū)m腔外突出或者病灶距漿膜層很近 ,保守治療的效果不佳;有些患者停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、陰道流血較多、伴有劇烈腹痛,臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到可疑子宮破裂的可能性。這些患者均應(yīng)直接開(kāi)腹手術(shù)或在腹腔鏡下清除局部妊娠物,子宮修補(bǔ)或行宮腔鏡手術(shù)。

全子宮切除術(shù):出現(xiàn)大量陰道出血伴失血性休克的患者,為搶救患者生命,抗休克治療的同時(shí)立即開(kāi)腹行全子宮切除術(shù)。

2 結(jié) 果

50患者中,30例行藥物保守治療,米非司酮口服并聯(lián)合全身應(yīng)用MTX或局部囊內(nèi)注射MTX,22例治療成功,治療過(guò)程中未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)及并發(fā)癥,血β-HCG逐漸下降,1～6周后降到正常。2例在應(yīng)用MTX治療后,行宮腔鏡下胚胎切除術(shù);3例用藥后β-HCG值下降不滿意從用藥前的16 200 mIU/mL,7 d后上升至25 200 mIU/mL,后在麻醉下行子宮疤痕處妊娠剔除術(shù);3例在保守治療后陰道大出血,出現(xiàn)休克癥狀,在抗休克的同時(shí)行“急診剖腹探查子宮下段剖宮取胚胎術(shù)”。8例手術(shù)均順利,術(shù)后β-HCG下降滿意。15例入院后直接開(kāi)腹或腹腔鏡下行子宮病灶切除術(shù),其中5例在外院行藥流加清宮術(shù)后,因陰道大出血轉(zhuǎn)入本院直接行手術(shù)治療;2例因入院B超示“子宮下段前壁不均質(zhì)占位,右卵巢囊性占位”行妊娠組織挖除術(shù)并卵巢囊腫剝除手術(shù);8例因病灶較大,且病灶距漿膜層很近,妊娠囊內(nèi)均見(jiàn)胚芽見(jiàn)胎心波動(dòng),考慮子宮隨時(shí)有發(fā)生破裂出血可能,2例行腹腔鏡下病灶切除,5例行經(jīng)腹病灶切除。5例因出現(xiàn)較大量的陰道流血行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)的患者中,3例手術(shù)順利,術(shù)后β-HCG下降滿意;2例因β-HCG高達(dá)110 334 mIU/mL行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)后第2天行清宮術(shù)清出胚胎及胎盤(pán)組織。50例患者均治愈出院,無(wú)1例因治療失敗而行子宮切除術(shù)。

3 討 論

有關(guān)(CSP)發(fā)生的確切原因仍不十分清楚,有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生的病理機(jī)制可能是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損,使正常情況下著床于子宮體腔內(nèi)的受精卵,穿透了術(shù)后子宮疤痕部位的細(xì)小縫隙,并在疤痕部位著床所引起[1]?？赡芘c剖宮產(chǎn)手術(shù)操作中切口縫合不當(dāng)有關(guān),例如子宮各層之間沒(méi)有嚴(yán)格對(duì)齊,縫線之間的距離太大或者有炎癥感染,以后逐漸在疤痕部位形成微小縫隙,導(dǎo)致受精卵在該處著床。凡在停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則出血;有剖宮產(chǎn)史;超聲示宮腔內(nèi)空虛,未見(jiàn)妊娠囊與宮腔連接,宮頸形態(tài)正常,內(nèi)外口緊閉,未見(jiàn)妊娠組織連接,子宮前壁中下段膨出,有局限性回聲不均質(zhì)團(tuán)塊,團(tuán)塊周邊血流豐富,峽部前壁肌層較后壁明顯變薄。結(jié)合婦科檢查時(shí)若患者出血量多,宮頸口外緊內(nèi)松,子宮下段膨大,加上血β-HCG 48 h內(nèi)上升幅度小于50%,應(yīng)高度警惕CSP。張英[2]等發(fā)現(xiàn)陰道出血量與子宮病灶直徑以及治療前血β-HCG水平均呈正相關(guān)關(guān)系。陰道出血越多,病灶越大,β-HCG越高,患者病情越兇險(xiǎn)。臨床上隨著陰道超聲、MRI等先進(jìn)儀器和診斷技術(shù)的應(yīng)用也使CSP診斷的準(zhǔn)確率大幅度提高[3-5]。

子宮切口疤痕妊娠病情危急,隨時(shí)有子宮大出血的風(fēng)險(xiǎn),一旦確診應(yīng)立即住院治療,臨床上也有CSP終止妊娠后再次妊娠生育活胎的報(bào)道[6],隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,臨床上也逐漸積累了治療CSP的有效方法:①藥物保守治療:近年來(lái)應(yīng)用較為廣泛的藥物是MTX。通過(guò)全身或局部用藥,使妊娠囊失去活性,此法療程長(zhǎng),組織對(duì)藥物的吸收比較緩慢,其結(jié)果有不確定性,全身用藥的缺點(diǎn)在于不能確定藥物總量及療程,失活的妊娠物不易完全排除,對(duì)排不干凈的妊娠物行刮宮時(shí),術(shù)中仍有子宮大出血的危險(xiǎn)。本文中30例保守治療的CSP患者中22例均取得較好的療效,說(shuō)明對(duì)于CSP的早期病例,恰當(dāng)應(yīng)用藥物保守治療,可取得滿意效果。保守治療成功的關(guān)鍵是,力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)抑制胚胎發(fā)育、殺死胚胎,以免因胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)而致子宮破裂。②經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞治療:TACE是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一種治療手段,也是目前在緊急大出血情況下快速止血,并直接殺死胚胎的有效方法之一[7]。TACE的操作過(guò)程安全可靠,但治療費(fèi)用較高。③對(duì)于停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、陰道出血多、妊娠囊大、有疤痕缺陷等情況的患者仍以開(kāi)腹子宮病灶切除為宜,手術(shù)能盡快清除病灶并止血,對(duì)于有生育要求的患者最好以開(kāi)腹取胎術(shù)為宜,但對(duì)患者創(chuàng)傷較大。

[1] Wang C N,Chen C K,Wang H S,et al.Successful management of heterotopic cesarean pregnancy combined with intrauterine pregnancy after vitro fertilization-embryo transfter[J].Fertil steril,2007,88:13.

[2] 張 英,陳義松,王佳佳,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(9):664.

[3] Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy.Br J Obstet Gynaecol 2007,114:253.

[4] Camille M,Jan E D.Caesarean scar ectopic pregnancy:A single centre case series[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology,2009,49:451.

[5] Lan-zhou Jiao,Jun Zhao,Xi-run Wan,et al.DIAGNOSIS AND T REATM ENT OF CESAREAN SCAR PREGNANCY[J].Chinese Medical Sciences Journal,2008,23(1):10.

[6] Ben NJ,Helmy S,Ofili-Yebovi D,et al.Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies[J].Hum Reprod,2007,22(7):2012.

[7] Akihiro T akeda,Kazuyuki Koyama,Sanae Imoto,et al.Diagnostic multimodal imaging and therapeutic transcatheter arterial chemoembolization for conservative management of hemorrhagic cesarean scar pregnancy[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2010,152:152.