高霞，高磊，馬釗，楊恩權(quán)，李光樂

(1.衛(wèi)生部北京醫(yī)院康復科，北京100730;2.北京望京社區(qū)衛(wèi)生服務中心)

在我國，腦卒中發(fā)病率高，致殘率高，患者常常遺留不同程度的肢體功能障礙，需要長期康復治療。隨著腦卒中三級康復系統(tǒng)的建立，社區(qū)康復醫(yī)療的開展使得越來越多的患者受益，但是，仍滿足不了大多數(shù)地區(qū)患者的需求。對患者及其家屬進行宣教，指導他們掌握真正實用、有效、簡易的康復技術，回到家庭后結(jié)合家庭的生活環(huán)境和條件堅持長期有計劃的功能訓練，對維持或進一步提高已獲得的肢體功能和活動能力，使生活自理能力和生活質(zhì)量達到相對滿意的水平我們認為是行之有效的［1-3］。我們對北京望京社區(qū)腦卒中慢性期患者進行了調(diào)查，對他們的運動功能、日常生活自理能力和生活質(zhì)量進行評測，結(jié)果顯示了家庭訓練的積極意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年9月至11月期間選取研究對象91例，均為北京望京社區(qū)2005年1月至2009年9月期間發(fā)病，接受調(diào)查的腦卒中慢性期患者。其中癡呆(MMSE＜15分)5例，伴其他嚴重疾病10例，予以排除，3例未能參與完成評測被排除，最終共獲得滿足條件并完成調(diào)查評測的病例73例。

1.2 入選標準 首次發(fā)病，符合第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標準，影像學檢查確診為腦卒中，年齡不超過75歲，病程1～5年，能進行言語或書面交流，配合檢查、評測。排除標準:有嚴重影響日常生活能力的伴發(fā)疾病:癡呆、合并有惡性腫瘤、嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，精神病限制行動的骨科疾病或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 研究方法 選用簡短智力評測表(MMSE)進行智力評測。對滿足研究標準的患者由固定的兩名從事多年腦血管病康復的醫(yī)生進行進一步調(diào)查評測，采用Barthel Index量表評測日常生活自理能力、Fulg-Meyer(FM)評測運動功能、SF-36問卷調(diào)查生活質(zhì)量。

將73例調(diào)查對象依據(jù)是否進行家庭訓練分為家庭訓練組(51例)和對照(22例)，對兩組間日常生活自理能力、肢體運動功能和生活質(zhì)量進行比較。其中家庭訓練組平均年齡(61.1±8.0)歲;男30例，女21 例;對照組平均年齡(59.6 ±11.6)歲;男19例，女3例;兩組僅性別差異有統(tǒng)計學意義，病程、偏癱側(cè)、既往康復情況、基礎疾病等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

家庭訓練:患者出院回到家庭后根據(jù)家庭的條件和周邊環(huán)境條件自行或由家屬協(xié)助完成功能活動訓練，患者每天進行康復訓練，時間約1.5 h，其活動訓練知識、內(nèi)容主要來源:(1)住院期間康復治療醫(yī)生的家庭作業(yè)、出院時康復訓練項目指導，但出院后基本沒有定期復診進行康復指導。(2)社區(qū)宣教知識。(3)電視臺健康教育。(4)生活經(jīng)驗和運動常識。

具體訓練內(nèi)容歸納為:關節(jié)活動度訓練，上下肢活動操，行走鍛煉，社區(qū)健身器械運動。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS l0.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料進行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

73例患者日常生活自理能力情況，ADL重度障礙4例(5.5%)，ADL 中度障礙 7 例(9.6%)，良好62例(84.9%)。其中家庭訓練組51例中重度障礙1例、中度障礙3例、良47例。對照組完全依賴1例、重度障礙2例、中度障礙4例，良15例。各種評測、調(diào)查表積分見表1。Barthel指數(shù)積分兩組間差異顯著，訓練組明顯高于對照組，t=4.04，P=0.001。運動功能Fulg-Meyel總分及各分項(上肢、腕、手、下肢)積分兩組間均差異無統(tǒng)計學意義，均P＞0.05.生活質(zhì)量SF-36總積分和軀體健康滿意度積分兩組間差異顯著，分別為 t=2.401，P=0.019和 t=2.647，P=0.01，訓練組明顯優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者Barthel指數(shù)、Fulg-Meyer和SF-36積分比較(±s，分)

表1 兩組患者Barthel指數(shù)、Fulg-Meyer和SF-36積分比較(±s，分)

積分對照組 22 75.23 ±25.09 46.95 ±22.26 5.82 ±4.16 9.36 ±6.00 26.59 ±8.88 73.55 ±29.45 41.17 ±21.31 49.7組別 例數(shù)Barthel評分FMA上肢積分FMA腕積分FMA手積分FMA下肢積分FMA運動積分QOL軀體健康QOL精神健康QOL總8 ±21.50 45.40 ±21.97家庭訓練組 51 92.9 ±12.17 51.77 ±19.34 7.19 ±4.19 11.23 ±4.87 27.65 ±7.42 79.21 ±26.61 55.75 ±21.73 58.93 ±21.78 58.87 ±21.98 P 值 0.001 0.360 0.207 0.172 0.590 0.427 0.010 0.103 0.019

3 討論

本研究是以腦卒中慢病調(diào)查為基礎，對其中是否進行家庭訓練分組，對照比較了腦卒中結(jié)局差異，而不是前瞻隨機對照研究，所以出現(xiàn)了兩組病例數(shù)不均衡，對兩組自然特征和疾病相關因素進行比較，結(jié)果顯示在年齡、病程、合并癥等方面兩組間均無顯著差異，但在性別因素上兩組間存在統(tǒng)計學差異，對照組女性明顯偏少，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，在以后的研究中需進一步關注。

本組73例病例患病初期有40例(54.8%)曾接受過康復治療，兩組分別為26例和14例。未進行家庭訓練組22例中有14例(63.6%)都曾得到過康復治療，暴露出部分患者及家屬對康復治療雖然知曉，但對長期堅持訓練的意義認識不足，在急性期后不能夠繼續(xù)堅持規(guī)律地康復鍛煉。提示我們加強宣教的必要性，以提高患者主動訓練積極性。

肢體運動功能兩組間差異無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)ulgmeyel總分及各分項積分兩組間均差異無統(tǒng)計學意義;生活質(zhì)量SF-36總積分和軀體健康滿意度積分兩組間差異顯著，訓練組明顯優(yōu)于對照組。我們認為ADL能力在慢性期通過訓練仍有改善明顯的原因:(1)與運動障礙恢復相比，日常生活活動恢復更慢，許多患者日常生活活動隨著障礙恢復而改善，但運動功能恢復停滯后，日常生活活動仍可繼續(xù)改善［4］。(2)ADL的恢復是一個再學習的過程，通過再學習可重新獲得生活技能［5］。(3)健側(cè)肢體的代償訓練是ADL提高的重要原因之一，即使無患肢功能恢復，通過有效的代償，患者仍能完成大部分的日?；顒?。(4)輔助器具的應用是患者ADL恢復，尤其是步行能力恢復的重要原因之一，生活能力的提高改善了患者的生活質(zhì)量。綜上所述，ADL的恢復以運動功能恢復為基礎，并較運動功能恢復的速度慢、更持久。家庭康復訓練是腦卒中患者康復過程中的一個重要階段，是提高腦卒中患者ADL能力的重要途徑之一，通過此次調(diào)查研究可見腦卒中患者在出院回家后如果能夠堅持進行康復訓練，保持治療的連續(xù)性對患者的ADL能力的提高具有重要作用［6-7］。

［1］ 沈光宇，成彬，蔡俊燕，等.社區(qū)康復對腦卒中后遺癥患者生存質(zhì)量的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(2):156-157.

［2］ 陳瑾，倪朝民，陳進，等.社區(qū)康復對腦卒中患者運動功能和日常生活活動能力的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2008，23(4):322-324，329.

［3］ 李瑜，邢曉紅，柴海云，等.社區(qū)康復對腦卒中患者肢體功能和日常生活活動能力的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2010，32(7):537-538.

［4］ 常淑娟，邢曉紅，上官琴苗.家庭康復訓練對出院后腦卒中患者日常生活活動能力的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29(8):548-550.

［5］ 黃鳳形，蒙蘭青，梁連錦.家庭康復教育對腦卒中患者功能恢復的影響［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27(11):1304-1305.

［6］ 祁奇，郁嫣嫣，屠霞芬，等.社區(qū)及家庭康復指導對腦卒中患者日常生活活動能力的影響［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2009，24(11):102l-1023.

［7］ 陳風華，崔明，唐琴，等.腦卒中后遺癥期患者社區(qū)康復療效分析［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2008，23(6):527-529.