延安大學附屬醫(yī)院骨一科（延安716000） 行 軍 陳俞濤 楊江偉 趙俊華

筆者醫(yī)院自2005年以來通過手術治療髖臼骨折23例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組23例，采用經(jīng)腹直肌外緣入路，5例加用Kocher-Langenbeck入路。男性16例，女性7例，年齡23～56歲，平均37.5歲。致傷原因：車禍傷14例，墜落傷9例。骨折按Letournel分類：前壁骨折7例，前柱骨折10例，后柱骨折1例，雙柱骨折3例，T形骨折2例。合并傷：髖關節(jié)中心性脫位3例，失血性休克2例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例，股神經(jīng)損傷1例，腦外傷1例。手術適應征為：骨折移位＞3mm，并發(fā)股骨頭脫位或半脫位，CT檢查顯示后壁骨折缺損＞40%，關節(jié)內有游離骨塊，移位骨折累及髖臼頂，無明顯骨質疏松。

2 手術方法 選擇全麻，患者仰臥，患側臀部墊高。需前后聯(lián)合入路時，先俯臥位，沿Kocher-Langenbeck入路復位固定后壁后柱后改仰臥位。術前30min預防性使用抗生素，常規(guī)留置導尿。術中采用控制性降壓，以減少術中出血，將血壓控制在90／50mmHg左右。皮膚切口：患者仰臥位，自臍旁腹直肌外緣做縱切口，向下至恥骨結節(jié)上方1cm。入徑：下腹部切口逐層切開皮下、腹直肌前鞘，于腹直肌外側緣向內鈍性推開附著的肌纖維，顯露后鞘。以兩把止血鉗提起后鞘，切開后鞘，鈍性分離后鞘與腹膜間隙。用濕紗墊將腹膜沿髂窩推向中線，充分暴露髂肌、腰大肌、股神經(jīng)，將股神經(jīng)、股血管鞘向內側分離牽開，沿腰大肌外側緣分開髂肌達髂骨翼，切開髂骨骨膜，向內側推至小骨盆口，在恥骨與髂骨相接處的骨膜上切斷腰小肌腱，切斷并結扎可能碰到的旋髂深血管。平行恥骨支水平切開其骨膜并予以剝離。此時，髖臼前上部，小骨盆內側及恥骨水平支均可充分暴露。將骨折復位，根據(jù)情況采用重建鋼板、螺絲釘作內固定。術畢置負壓管引流，嚴密縫合各層。

3 術后處理 常規(guī)應用抗生素2～3d，引流量少于10ml時拔除引流條，一般不超過72h。術后3d起行CPM訓練，從屈髖30°起逐漸過渡，2～3周時達到90°。1個月后扶拐行走，患側肢體不負重，3個月后逐步過渡到完全負重。

結 果

本組病例均于傷后2周內手術。手術時間2.5～4h，術中失血量400～1250ml。切口均Ⅰ期愈合。手術中未發(fā)生血管損傷，本組平均隨訪8個月（6～15個月），骨折復位的效果采用Matta X線評估標準：骨折移位0～1mm為優(yōu)，＜3mm為良，3～5mm為一般，＞5mm為差。評估結果：優(yōu)13例（56.5%），良6例（26.1%），一般3例（13.0%），差1例（4.3%）。臨床效果的評估采用Matta的髖關節(jié)功能評分標準，從髖關節(jié)疼痛、髖關節(jié)活動度、步行情況三方面進行療效評定。本組23例中21例獲得隨訪，平均隨訪時間8個月，隨訪結果：優(yōu)11例（52.4%），良6例（28.6%），一般2例（9.5%），差2例（9.5%）。優(yōu)良率達81.0%。

討 論

目前，對于有移位的髖臼骨折采用手術治療已成為共識。許多學者認為，高質量的復位是獲得良好功能的基礎。Matta［1］指出，雖然解剖復位和差的復位的早期臨床結果可能沒有明顯的區(qū)別，但隨著時間的延長，解剖復位的優(yōu)勢便日漸顯露。

手術入路選擇：通常分為前路與后路兩大類，前者如髂腹股溝入路和髂股入路，后者如Kocher-Langenbeck入路。其中骨盆前入路剝離肌肉嚴重，干擾外展肌，異位骨化率高，且有傷及重要血管神經(jīng)及恢復慢等不足。而經(jīng)腹直肌外緣入路可避免或減低骨盆前入路的缺點，并有以下優(yōu)點：①入路方向與肌纖維方向平行，對肌肉收縮影響小；②不剝離臀肌，術后恢復快，感染機會少；③幾乎無異位骨化，關節(jié)活動滿意；④不切開關節(jié)囊，手術創(chuàng)傷少；⑤易于顯露和固定髖臼延伸段的髂骨骨折，有利于髖臼的解剖復位。

術中的復位質量是手術治療結果好壞的關鍵［2］。解剖及良好復位的臨床結果明顯好于差的復位。術中應對骨折的情況充分掌握后再進行復位和固定。應用重建鋼板（或加壓彈性鋼板），骨質缺損者尚需植骨，力求解剖復位及堅強內固定，利于早期功能鍛煉和早期負重。術中將術野所見與骨盆模型對照判定骨折部位、形態(tài)，幫助確定鋼板螺釘?shù)陌卜盼恢?、打入角度方向?］。

在隨訪中，筆者發(fā)現(xiàn)早期的一些患者雖然復位和固定均滿意，但臨床功能差，主要是早期對術后處理比較保守，許多患者術后8～10周才開始功能鍛煉，最終導致功能活動受限。左春光等建議術后早期行CPM功能鍛煉［5］。

綜上所述，筆者認為骨盆骨折術前應詳細了解骨折分型，優(yōu)先復位后柱骨折，強調解剖復位堅強內固定，并行早期功能鍛煉。經(jīng)腹直肌外緣入路適合于髖臼前壁、前柱骨折及部分雙柱、T形和橫形骨折的切開復位。只要仔細操作，可取得良好效果。如有必要，可與其他徑路聯(lián)合應用

［1］Matta JM.Fractures of the acetabulun ：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.Bone Joint Surg（Am），1996，78 ：1632-1645.

［2］吳新寶，王滿宜，朱仕文，等.112例髖臼骨折手術治療結果分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18：80-84.

［3］錢齊榮，茍三懷，趙貴臣，等.開放復位內固定治療髖臼骨折［J］.中國矯形外科雜志，2001，8（8）：777-779.

［4］左春光，姚福東，王建順，等.手術治療髖臼骨折47例體會［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，39（1）：81-83.