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        經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄22例原因分析及防治

        2012-04-12 23:57:18西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院臨潼710600朱可柯
        陜西醫(yī)學(xué)雜志 2012年11期
        關(guān)鍵詞:外口電切粘膜

        西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院 (臨潼710600) 朱可柯 王 超

        2005年3月至2011年3月我院行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of prostate,TURP)315例,其中22例(6.9% )發(fā)生尿道狹窄,現(xiàn)將其原因及防治經(jīng)驗報告如下。

        臨床資料

        1 一般資料 本組良性前列腺增生患者315例,年齡56~86歲,平均68歲,病程1~13年,主要臨床表現(xiàn)為夜尿增多、尿頻、尿線變細(xì),排尿費力或排尿不出;術(shù)前經(jīng)直腸指診、B超及尿流動力學(xué)檢查等明確診斷。應(yīng)用沈大電切鏡行TURP術(shù),平均電切功率120W,電凝功率60W,術(shù)中以5%葡萄糖沖洗,手術(shù)時間30~100min,術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗,沖洗1~3d,留置導(dǎo)尿管3~7d,平均5d,拔除尿管后排尿通暢,尿線粗,射程遠(yuǎn)。術(shù)后1~6月22例患者出現(xiàn)尿線變細(xì)、排尿時間延長、排尿費力等表現(xiàn),其中術(shù)后1月出現(xiàn)13例(59.1%),術(shù)后半年出現(xiàn)9例(40.9%)。經(jīng)尿道探條、尿道造影及尿道鏡檢查,確診為前尿道狹窄15例(68.2% ),其中尿道外口狹窄13例。后尿道狹窄2例(9.1% ),膀胱頸攣縮4例(18.2% ),尿道多處狹窄1例(4.5%)。

        2 治療方法 尿道外口狹窄13例,其中2例行尿道外口切開成形術(shù),其余11例均行定期尿道擴(kuò)張術(shù)6~8次,2例前尿道狹窄行冷刀內(nèi)切開術(shù)及術(shù)后定期尿道擴(kuò)張,后尿道狹窄2例行鈥激光尿道狹窄切開術(shù)及術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張,4例膀胱頸攣縮狹窄行鈥激光膀胱頸切開術(shù),以上患者在治療結(jié)束后隨訪9月,其排尿均通暢,尿線粗,能順利通過F18尿道探條,B超檢查無殘余尿。1例尿道多處狹窄患者,先期行定期尿道擴(kuò)張但癥狀改善不明顯,1年后行膀胱造瘺術(shù)。

        討 論

        TURP是治療良性前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn),但仍然存在一定的并發(fā)癥。此前資料顯示尿道狹窄最為常見,其發(fā)生率為2.1% ~5.2%[1,2]。本組患者尿道狹窄發(fā)生率為6.9%,對TURP的術(shù)后效果和患者的心理都會造成比較大的負(fù)面影響,正確認(rèn)識和消除TURP術(shù)后尿道狹窄的高危因素,同時對該并發(fā)癥采取及時合理的治療措施,對確保術(shù)后效果及減輕患者的痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都具有重要的意義。

        TURP術(shù)后前尿道狹窄的常見原因有:①術(shù)后常以紗布結(jié)扎于導(dǎo)尿管,通過壓迫膀胱頸部止血,由于陰莖體受到較大壓力,長時間壓迫會造成尿道粘膜缺血、局部壞死進(jìn)而形成瘢痕,導(dǎo)致尿道狹窄[3]。② 部分陰莖短小者尿道較細(xì),或者術(shù)前已存在尿道外口相對狹窄,而現(xiàn)行使用的電切鏡相對較粗,術(shù)中強行插入電切鏡往往會導(dǎo)致尿道外口或前尿道粘膜損傷,尿管和尿液的刺激再加上局部感染最終導(dǎo)致粘膜瘢痕形成與尿道狹窄[3]。③術(shù)中電切境操作不當(dāng),反復(fù)摩擦尿道粘膜造成其損傷。④術(shù)后留置尿管過粗與留置時間過長導(dǎo)致局部感染不能有效控制,尿道粘膜發(fā)生炎性瘢痕攣縮。TURP術(shù)后后尿道狹窄的常見原因有:①電凝止血使用功率過大,持續(xù)時間過長,導(dǎo)致創(chuàng)面燒灼嚴(yán)重為主要原因。②術(shù)中動作粗暴,過多的反復(fù)推拉鏡鞘,特別當(dāng)鏡鞘與身體軸線成一定角度時,更易損傷膀胱頸,導(dǎo)致瘢痕性攣縮與尿道狹窄。③術(shù)中切割深度過深,導(dǎo)致前列腺包膜穿孔,由于尿液外滲,手術(shù)區(qū)域炎癥反應(yīng)及纖維化嚴(yán)重,再加上粘膜不能及時覆蓋創(chuàng)面,使手術(shù)區(qū)瘢痕增生明顯導(dǎo)致尿道狹窄。TURP術(shù)后膀胱頸攣縮常見原因有:對于術(shù)前排尿梗阻癥狀較重,但輔助檢查證實前列腺較度增生、體積較小,術(shù)中可切除組織少于20g者,由于電切過程中電流對膀胱頸部纖維環(huán)的刺激較重而易導(dǎo)致其攣縮,術(shù)后發(fā)生膀胱出口縮窄的幾率較高[4]。本組1例尿道多處狹窄發(fā)生在開展電切術(shù)的早期,操作不熟練而反復(fù)前后推拉、旋轉(zhuǎn)鏡鞘,導(dǎo)致?lián)p傷尿道損傷,再加上應(yīng)用戊二醛消毒器械,外鞘表面殘留的消毒液回流網(wǎng)孔進(jìn)一步加重尿道粘膜瘢痕形成[5]。TURP術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防措施:①縛于尿道外口以作牽引的紗布條壓迫時間宜短,牽引力不應(yīng)過大,術(shù)中應(yīng)做可靠的電凝止血,而不能主要依靠術(shù)后牽引尿管、壓迫膀胱頸止血。②尿道外口相對狹窄者可先行尿道外口切開或擴(kuò)張,插入鏡鞘時切忌使用暴力,若遇阻力可充分潤滑鏡鞘,直視下進(jìn)鏡[6]。③熟練手術(shù)技術(shù),術(shù)中盡量減少不必要的推拉和旋轉(zhuǎn)外鞘的頻率以減少尿道粘膜損傷[7]。對于部分尿道細(xì)小者可行膀胱造瘺并使用電切鏡內(nèi)鞘行單向灌流。④術(shù)前控制尿路感染,術(shù)后選擇大小適合、組織相容性較好的純硅膠導(dǎo)尿管。注意尿道外口護(hù)理,應(yīng)用碘伏及時擦洗尿道外口分泌物,同時適當(dāng)應(yīng)用抗菌素直至撥除尿管。⑤術(shù)中電切電凝時電流不易過大,時間不易過長,同時注意切割深度,避免包膜穿孔。⑥對于術(shù)后膀胱頸口攣縮癥發(fā)生風(fēng)險較高者,建議在電切結(jié)束后,再用針狀電刀于6點9點處切開前列腺包膜,并在術(shù)前告之可能在術(shù)后需定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。

        前列腺電切術(shù)后尿道狹窄不僅影響手術(shù)效果,同時也給患者帶來身心上的痛苦和二次手術(shù)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),深入認(rèn)識該并發(fā)癥的產(chǎn)生原因并采取針對性的措施避免是關(guān)鍵,而一旦發(fā)生,早期發(fā)現(xiàn)、早期確診、早期處理一般都可以獲得比較滿意的治療效果。我們相信,隨著TURP技術(shù)的不斷成熟和對該并發(fā)癥認(rèn)識的不斷深入,前列腺電切術(shù)后尿道狹窄發(fā)生將得到有效的控制。

        [1] 李 義,葉 敏,王加強,等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治[J].中華泌尿外科雜志,2005,26:121-124。

        [2] 張祥華.良性前列腺増生診斷治療指南[M].見:那彥群,主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:113-115.

        [3] 李 義,葉 敏,王加強.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)后尿道狹窄的防治[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(2):122.

        [4] 周芳堅,齊 范,申鵬飛,等.前列腺增生癥術(shù)后膀胱頸攣縮的內(nèi)窺鏡診斷和治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,1996,2(2):23。

        [5] 劉問偉,李建國,路彥偉.前列腺增生癥術(shù)后尿道狹窄的原因分析[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2003,26(6):26-27.

        [6] 葉 敏,陳建華,孔 良,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的防治[J].中華泌尿外科雜志,1997,18(6):362-365.

        [7] 鄧 濱,姚 武,胡 巍,等.醫(yī)源性尿道狹窄的原因及防治探討(附43例報告)[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(1):114-115.

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