程愛軍，蔣立城

錯構瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較少見的腎實質性良性腫瘤。當發(fā)生破裂出血而危及生命時，往往需行腎切除術控制出血。由于腎巨大錯構瘤風險大，手術難度大，應選擇手術時機，手術方案進行腎切除術或腎部分切除術。2011-07-21與2011-08-03筆者所在科先后收治了2例巨大錯構瘤患者?，F(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 病例簡介

例1 患者，女，47歲。因間斷性雙側腰背部脹困不適5年，未行處理；近期自訴下肢浮腫，當?shù)蒯t(yī)院MR檢查提示：①雙腎及右腎肝腎間隙改變，多考慮血管平滑肌脂肪瘤，不排除惡變可能；②腹腔內少量積液。為進一步治療來院就診。門診以“雙腎占位病變、右腹膜后占位病變”于2011-07-21收入科。經檢查無手術禁忌證，于2011-08-03在全麻下行腎部分切除術。術中見右腎大小約為10 cm×7 cm×5 cm，腎臟上極、背側、下極及部分腎蒂處被腫瘤包裹，腫瘤色黃，有包膜，大小約為20 cm×12 cm×8 cm；另見腎臟腹側近腎門處一大小2 cm×1.5 cm腫瘤，均切除。

例2 患者，女，51歲。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側腰腹部疼痛，呈絞痛，程度劇烈，持續(xù)性發(fā)作，解咖啡色樣尿1次，無血凝，尿痛。當?shù)蒯t(yī)院彩超提示：①腹膜內實質性包塊；②膽囊炎。CT示：右側肝腎間可見11.3 cm×10.6 cm大小的占位性病變。為進一步治療來院就診。門診以：“右腎錯構瘤；右腎錯構瘤自發(fā)性破裂出血”于2011-08-03急診入院。入院后經對癥治療患者仍存在血紅蛋白進行性下降以及體溫持續(xù)升高。經病情討論于2011-08-05在全麻下行右腎切除術。術中見右側腹膜后血腫，右腎正常，上極背側可見12 cm×10 cm腫瘤，腫瘤破裂，伴出血，腫瘤呈豆腐渣樣改變，腫瘤包膜完整，侵犯腎臟皮質，腫瘤與周圍組織緊密粘連。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于患者對該手術不了解，擔心切除腎或部分腎對以后的生活質量有影響，擔心術后效果。針對患者的心理問題，主動與患者溝通，詳細講解該手術的方法、預期效果及優(yōu)越性，解除患者顧慮，使其以最佳心態(tài)配合手術治療和護理。

2.1.2 術前準備 術前完善各項檢查，術前2 d禁食豆類、牛奶等易產氣的食物，術前12 h禁食，6 h禁水；術前1 d備血、備皮，術前晚清潔灌腸；術晨測血壓、脈搏、呼吸、留置胃管、尿管；術前30min魯米那納0.1 g、硫酸阿托品0.5mg肌肉注射。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后患者返回病房應立即給予心電監(jiān)護，密切觀察患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，1次/30min觀察并記錄。觀察術區(qū)疼痛部位、性質、程度，腰腹部有無腫塊，動態(tài)觀察尿量。告之患者絕對臥床休息6～8 h后可給予半臥位。給患者及家屬講解絕對臥床的重要性，講解劇烈活動的不適或過早下床活動會導致腎殘端破裂出血，嚴重者會再次手術或切除腎的可能性，以取得患者、家屬的理解和配合[1]。臥床期間定時按摩受壓皮膚，保持床單元的清潔干燥，以防發(fā)生褥瘡。

2.2.2 出血的觀察和護理 術后應密切觀察患者切口敷料有無滲血，觀察引流液的顏色、性質、量，引流速度有無加快，顏色是否正常。術后持續(xù)引流3 h引流量在100m l/h以上，血壓下降、心率加快，首先考慮術腎出血，應立即通知醫(yī)師及時處理。

2.2.3 漏尿 嚴密觀察術側腎周有無腫脹，敷料有無滲液，詢問患者術側有無腰部脹痛等癥狀。留置導尿管內尿量減少而引流管內引流液增多，且顏色變?yōu)榈t色，應考慮漏尿的可能。準確記錄24 h出入量，特別是尿量，以了解健側腎功能情況。

2.2.4 健側腎功能的觀察 一側腎切除或部分切除，另一側腎可因手術刺激引起反應性的一時腎功能不良，而尿量的多少，則反映了術后腎功能的情況。因此術后要準確記錄24 h尿量3 d，且觀察第1天排尿時間、尿量、顏色；若手術后6 h尿量較少，說明健側腎功能有障礙，應及時通知醫(yī)師并遵醫(yī)

囑及時用藥。

2.2.5 引流管的護理 ①腎周引流管為術后常規(guī)留置須妥善固定，翻身活動或搬動患者時應注意防止脫出，經常擠壓引流管，避免引流管扭轉、折疊，及時觀察并記錄引流液的顏色、性質及量，為更好地觀察病情提供可靠的依據(jù)；②保持導尿管的通暢，并觀察尿液的顏色、尿量，尿管不通暢時及時處理；留置導尿管期間，尿袋應低于膀胱位置，以防尿液逆流引起感染；嚴格無菌操作，定時更換尿袋；用新潔爾滅會陰消毒2次/d。

2.2.6 預防感染 術后嚴密觀察體溫變化，保持各管道引流通暢，指導患者引流管的自我護理；留置尿管期間，鼓勵患者多飲水，2500ml/d以上，以利于內沖洗；保持術區(qū)敷料清潔干燥，如有滲出應及時更換；遵醫(yī)囑應用抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應。鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，如痰液粘稠者，給予霧化吸入1次/8 h，定時翻身叩背，防止肺部感染或肺不張。

2.2.7 疼痛 ①指導患者于舒適臥位，肌肉放松，肌張力降低，各種操作動作應輕柔，盡量避免增加患者的痛苦；②指導患者有效咳嗽，咳嗽時正確按壓保護切口，以減輕疼痛；③必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

2.2.8 預防下肢靜脈血栓形成 術后返回病房后，要盡早做雙下肢按摩，同時給予熱敷，一方面可以促進下肢血液循環(huán)，另一方面可以預防術后低體溫。熱敷溫度要適宜，防止燙傷。術后24 h后協(xié)助患者做雙下肢被動運動，避免膝下墊枕[2]。鼓勵患者床上活動，是預防下肢深靜脈血栓形成的關鍵[3]。

2.3 出院指導 腎錯構瘤是較少見的腎良性腫瘤，常為雙腎多發(fā)，且生長較慢，故對于小的腎錯構瘤不需治療。因患者行一側腎切除，所以出院時指導患者盡可能地保護健側腎臟，避免各種因素的影響，禁止使用對腎功能有塤害的藥物，動態(tài)觀察腎錯構瘤的發(fā)展狀況。囑患者注意休息，半年內避免重體力勞動及劇烈運動，定期復查。若突發(fā)腰部疼痛，應考慮腫瘤破裂或瘤體內出血的可能，應立即到醫(yī)院檢查處理。

一般認為，腎錯構瘤的手術方式應盡可能選擇保留腎單位，但腫瘤巨大，且發(fā)生瘤內出血，殘存功能的腎組織少，有發(fā)生出血性休克的危險，所以選擇腎切除術或部分切除術。手術創(chuàng)傷大，做好術前術后的護理，密切觀察患者的病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，加強健康宣教，可提高手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間促進患者早日康復。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科[M].濟南：山東大學出版社，2004.967-968.

[2]郭迎春，朱麗芹.腹部手術后下肢深靜脈血栓形成與肺栓塞的預防與護理[J]. 齊魯護理雜志，2008，14（18）：64-65.

[3]胡雅萍，羅玉賢，顧福杭，等.下肢深靜脈血栓形成相關因素分析與護理干預[J]. 護理實踐與研究，2007，4（8）：48-49.