李淑美，王小潔，張紅俠

正常的排尿是膀胱逼尿肌和尿道括約肌在大腦和脊髓中樞的共同支配下協(xié)調(diào)完成的。脊髓損傷導(dǎo)致傳導(dǎo)通路中斷致膀胱排尿功能紊亂或喪失，給患者造成巨大的生活障礙和精神痛苦。2009-03～2011-12筆者所在科收治脊髓損傷排尿障礙患者68例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組68例。男49例，年齡18～65歲；女19例，年齡25～63歲；平均32.6歲。均為經(jīng)CT或MRI明確診斷的脊髓損傷致排尿障礙患者。入院時(shí)間傷后1 h至8周。致傷原因：多為車禍撞擊或高處墜落，致椎體骨折斷裂伴脊髓損傷或錯(cuò)開引起肢體功能感覺運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁?；颊呷朐汉蠹葱辛糁脤?dǎo)尿，開放尿管 1次/2～4 h。3～6周后行間歇導(dǎo)尿，1次/4～6 h。結(jié)果：3個(gè)月內(nèi)14例、4個(gè)月內(nèi)21例、6個(gè)月內(nèi)30例均能采用按摩、叩擊使用接尿器等方法自行排尿，無滴漏性尿失禁及泌尿系感染，膀胱殘余尿量在100m l以內(nèi)，患者及家屬基本掌握了膀胱護(hù)理的知識(shí)，達(dá)到了排尿障礙治療的理想目標(biāo)；3例殘余尿量在100ml以上，未達(dá)到理想的治療目標(biāo)。

2 護(hù) 理

2.1 建立統(tǒng)計(jì)量表 患者入院后即給予床頭建立每天導(dǎo)尿次數(shù)、導(dǎo)出尿量、自主排出尿量、殘余尿量、24 h飲水量的登記統(tǒng)計(jì)表。

2.2 指導(dǎo)和督促患者進(jìn)行盆底肌群的協(xié)調(diào)訓(xùn)練 通過縮肛和抬臀運(yùn)動(dòng)刺激尿道括約肌的陰部神經(jīng)，每次肛門括約肌收縮和仰臥位抬臀20遍，2次/d，達(dá)到提高神經(jīng)張力恢復(fù)排尿功能的目的[1]。

2.3 建立條件反射排尿機(jī)制 傷后3 d開放尿管1次/2～4 h。開放尿管時(shí)，囑咐患者有意識(shí)地做正常排尿動(dòng)作，同時(shí)扣擊恥骨上區(qū)。叩擊恥骨上區(qū)的方法是，左手輕按膀胱底，右手叩擊左手背，或用手輕拍下腹部，引起腹肌痙攣，使膀胱內(nèi)壓力增高，反射性引起膀胱逼尿肌收縮及尿道括約肌舒張，建立反射性膀胱排尿。

2.4 訓(xùn)練患者自行按摩膀胱區(qū) 在排尿前患者用手掌由膀胱底部向下緩慢環(huán)形按摩3～5min，從膀胱上方由輕到重慢慢向恥骨后下方擠壓膀胱，直至膀胱內(nèi)儲(chǔ)尿排盡[2]。也可由他人協(xié)助，具體方法是：操作者用右手由外向內(nèi)按摩患者下腹部，用力均勻，由輕而重逐漸加壓。待膀胱縮成球狀時(shí)，左手緊按膀胱底，向前下方擠壓膀胱。待尿液不再排除出時(shí)再慢慢松手。操作時(shí)注意動(dòng)作連貫，切記用力過猛。

2.5 間歇性導(dǎo)尿 行間歇導(dǎo)尿期間，幫助患者建立飲水計(jì)劃。飲水量2000～3000m l/d。晚上9點(diǎn)后盡量少飲水，避免膀胱夜間過度膨脹影響睡眠[2]。夜間導(dǎo)尿只需1～2次。

2.6 心理護(hù)理 脊髓損傷患者常常是瞬間的意外導(dǎo)致終身的軀體損傷和殘疾，同時(shí)伴隨著巨大的心理壓力和精神創(chuàng)傷。需要醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心、安慰和幫助。需要家庭的關(guān)愛、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)支持，使他們重塑康復(fù)治療的信心，重建自身的價(jià)值取向[3]。

2.7 加強(qiáng)皮膚黏膜的護(hù)理 脊髓損傷患者在膀胱功能重建初期由于營(yíng)養(yǎng)不良，肢體癱瘓，長(zhǎng)時(shí)間臥床無自主控制大小便，也容易刺激會(huì)陰部皮膚[4]。護(hù)士應(yīng)幫助和督促患者翻身1次/2 h，及時(shí)更換汗?jié)窕蚰驖竦囊路龊枚愫蟮那鍧嵦幚?，始終保持床鋪的清潔平整干燥。

2.8 加強(qiáng)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防呼吸道感染 由于脊髓損傷后常伴有胸式呼吸減弱，再加上胸背支具束縛影響肺的有效呼吸運(yùn)動(dòng)[3]。護(hù)士須注意病室定時(shí)對(duì)流通風(fēng)，督促患者進(jìn)行胸背肌的力量訓(xùn)練和呼吸運(yùn)動(dòng)。

2.9 積極防止泌尿系并發(fā)感染 泌尿系并發(fā)感染是脊髓損傷患者后期并發(fā)癥致死的主要原因。積極進(jìn)行泌尿系感染與結(jié)石的健康宣教，指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行飲水計(jì)劃，定期檢測(cè)尿常規(guī)和腎功能，注意觀察和記錄尿液的顏色、性質(zhì)、及其變化[2]。進(jìn)行無菌性間歇導(dǎo)尿時(shí)要選擇較小型號(hào)的尿管，防止因?qū)蚬苓^粗而造成膀胱括約肌松弛引起漏尿[5]。留置尿管后，在尿管未堵塞的情況下，不要進(jìn)行常規(guī)膀胱沖洗，防止逆行感染。

膀胱生理功能的恢復(fù)是脊髓損傷患者享有正常生存壽命和較好生活質(zhì)量的關(guān)鍵。膀胱重建技術(shù)最大限度地恢復(fù)了患者膀胱的生理性儲(chǔ)尿和排尿功能，實(shí)現(xiàn)了患者反射性排尿或自主排尿的膀胱功能。這不僅解決了脊髓損傷后排尿功能障礙患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺的痛苦，而且有效地減少了泌尿系感染的機(jī)會(huì)，極大地提高了脊髓損傷患者的自主生活質(zhì)量和生命尊嚴(yán)。

[1]夏燕萍，鄭紅云，唐和虎.心理護(hù)理對(duì)脊髓損傷患者焦慮的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007,13（11）：1021-1022.

[2]朱順連.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.428-429.

[3]吳惠群，張淑燕.脊髓損傷患者泌尿系感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007,13（7）：617-618.

[4]王玉珍，周 娟.脊髓損傷后排尿障礙患者膀胱功能重建60例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（1）：68.

[5]艾 艷，馬艷平.脊髓損傷病人排尿障礙的康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理研究，2006，20（9）：218.