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        玻璃體腔注射曲安奈德治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫

        2012-04-12 23:43:46王衛(wèi)民李曉莉
        實用醫(yī)藥雜志 2012年9期
        關(guān)鍵詞:體腔曲安黃斑

        楊 波,王衛(wèi)民,李曉莉,葉 青

        糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,其黃斑部的病變主要包括出血、滲出、水腫和微血管瘤等,其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema,DME)是DR患者視力下降最常見、最主要的原因。視網(wǎng)膜光凝術(shù)對由于微動脈瘤的滲漏造成的局限性黃斑水腫預(yù)后相對較好,而對于彌漫性黃斑水腫,是由后極部擴(kuò)張的毛細(xì)血管通透性過強(qiáng)所致,采用格子樣光凝,術(shù)后水腫消退較慢,預(yù)后也較差[1]。筆者所在科2007-04~2011-10對確診為彌漫性DME的患者,進(jìn)行玻璃體腔注射曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)治療?,F(xiàn)回顧分析報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組45例(54眼)。男27例(32只眼),女18例(22只眼);年齡45~78歲,平均54.7歲。所有患者治療前均經(jīng)視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、彩色照相、熒光素眼底血管造影 (fluorescein fundus angiography,F(xiàn)FA)及光學(xué)相干斷層掃描 (optical coherencn tomography,OCT)檢查。治療前視力為指數(shù)/眼前~0.2,平均 0.12±0.05。眼壓(18.3±0.2) mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。

        1.2 方法 按常規(guī)內(nèi)眼手術(shù)要求消毒鋪巾。患者平臥位,復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳,慶大霉素生理鹽水沖洗結(jié)膜囊,倍諾喜眼液表面麻醉,用1ml一次性注射器抽取40mg/ml曲安奈德(美國施貴寶公司)混懸液0.1m l(4mg),根據(jù)手術(shù)者操作習(xí)慣于角膜緣后4mm處垂直于眼球中心進(jìn)針行玻璃體內(nèi)注射,在顯微鏡下經(jīng)散大的瞳孔光照下于玻璃體腔內(nèi)見針后注藥,注藥時可清楚看到玻璃體內(nèi)乳白色藥液擴(kuò)散。注射完畢后,用棉簽在進(jìn)針處輕壓約1min,眼壓升高者前房穿刺放出少量房水使眼壓保持正常,檢查視力手動存在。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U+地塞米松2.5mg,并涂典必殊眼膏,敷料包扎術(shù)眼。囑患者保持頭正位3~4 h,第2天起抗生素眼藥水滴眼,3 次/d,共 3 d。用藥后第 1、3、7 天檢查視力、眼壓、眼底情況,第1個月復(fù)診1次/1~2周,之后復(fù)查1次/月。每次復(fù)診時檢查視力、眼壓、晶狀體和眼底情況,3個月重復(fù)1次FFA及OCT檢查。45例完成了3個月的隨訪,其中38例隨訪6~12個月。

        2 結(jié) 果

        2.1 視力 本組45例(54眼)治療后隨訪6個月,視力提高39例(44眼),其中30例(34眼)最佳矯正視力提高在2行或 2行以上,平均 0.24±0.19。

        2.2 眼底 治療3 d后三面鏡眼底檢查表明所有眼黃斑水腫減輕。治療后3個月FFA檢查熒光素?zé)o滲漏14眼(25.9%);滲漏明顯減輕者30眼(55.6%),其中有10眼注藥1月后先后出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)或加重,檢查無并發(fā)癥后于首次注射3個月后再次注藥(劑量、方法同首次)[2]。

        2.3 并發(fā)癥 ①高眼壓:在1、3、6個月內(nèi)分別有10眼(18.5%)、4 眼(7.4%)、1 眼(1.9%),眼壓超過 21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),經(jīng)局部用抗青光眼制劑1~4周,眼壓恢復(fù)正常;②白內(nèi)障:在6個月隨訪結(jié)束時,有2眼白內(nèi)障加重,因本組多為老年患者,尚不能確定是由于年齡相關(guān)性的進(jìn)展所致還是曲安奈德的不良反應(yīng);③未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血和眼內(nèi)炎等其它并發(fā)癥。

        3 討 論

        近年來臨床試驗對于黃斑格柵樣光凝治療后復(fù)發(fā)或水腫持續(xù)存在的頑固黃斑水腫患者,發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射曲安奈德能夠明顯減輕水腫程度并提高視力[3,4]。Jonas等[5]進(jìn)行了曲安奈德和激光治療的對照研究,發(fā)現(xiàn)藥物治療后患者視力會有明顯提高,而激光治療卻只能減輕組織水腫,并不能再恢復(fù)已經(jīng)損害的視力。

        TA是一種人工合成含氟的非水溶性的長效腎上腺糖皮質(zhì)激素,可阻滯花生四烯酸的生成途徑,使前列腺素生成減少,下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的水平,降低血管通透性,穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障,從而減輕黃斑水腫。對于彌漫性黃斑水腫,玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德可減輕水腫,提高視力,療效明顯優(yōu)于黃斑區(qū)格柵樣光凝[6]。本文結(jié)果也表明TA玻璃體腔注射可以有效地緩解及治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫,并能明顯提高患者視力 (視力由治療前0.12±0.05增加到0.24±0.19,P<0.01),治療后3個月FFA檢查熒光素?zé)o滲漏14眼(25.9%);滲漏明顯減輕者30眼(55.6%)。但由于隨著隨訪時間延長,筆者也發(fā)現(xiàn)藥物濃度下降藥效會逐漸下降。本組有10眼注藥1個月后先后出現(xiàn)黃斑水腫復(fù)發(fā)或加重,再次注藥后仍有明顯治療效果,黃斑區(qū)水腫減輕,視力改善。

        TA玻璃體腔注射可能出現(xiàn)白內(nèi)障、眼壓升高、眼內(nèi)出血、感染、視網(wǎng)膜脫離等,其中眼壓升高最常見[7]。由于眼內(nèi)小梁網(wǎng)組織存在激素受體,TA與小梁網(wǎng)激素受體結(jié)合可引起房水流出阻力增加,出現(xiàn)高眼壓甚至導(dǎo)致青光眼損害。國外報道,玻璃體腔注射TA后20%~40%患者會出現(xiàn)眼壓升高,本組中15眼(27.78%)注射1周后出現(xiàn)眼壓升高,經(jīng)局部滴降眼壓藥物得到控制,與國外文獻(xiàn)報道接近[8,9],但未發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障、眼內(nèi)炎、玻璃體積血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        綜上所述,筆者認(rèn)為曲安奈德40mg/m l玻璃體腔注射治療糖尿病性彌漫性黃斑水腫是安全、有效的,但其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。曲安奈德玻璃體腔注射仍有許多問題有待解決,如注射劑量多少為最佳,其確切的作用機(jī)制,對于效果不好或復(fù)發(fā)的黃斑水腫患者多次重復(fù)注射曲安奈德的有效性、安全性等尚需進(jìn)一步臨床觀察。

        [1]惠 玲,師曉麗,王雨生,等.倍頻532 nm激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變 50 例[J].國際眼科雜志,2003,3(1):46.

        [2]Moshfeghi DM,Kaiser PK,Scoot IU,et al.Acute endophthalmit is following intravitreal triamcinolone acetonide injection[J].Am J Ophthalmol,2003,136(7):791-796.

        [3]Jonas JB.Intraocular availability of triamcinolone acetonide after intravitreal injection[J].Am JOphthalmol,2004,137(5):560-562.

        [4]Roth DB,Chieh J,Spirn MJ,et al.Noninfectious endophthal is associated with intravitreal triamcinolone injection[J].Arch Ophthalmol,2003,121(9):1279.

        [5]Jonas JB,Kreissig I,Sofker A,et al.Intravitreal injection of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema[J].Arch Ophthalmol,2003,121(1):57-61.

        [6]Jonas JB,Kreissig I,Degenring R.Intraocular pressure after intravitreal injection of triamcinolone acetonide[J].Br JOphthalmol,2004,87(1):24-27.

        [7]王文吉,常 青.曲安奈德玻璃體腔注射在視網(wǎng)膜疾病中的應(yīng)用[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2006,6(2):69-71.

        [8]Jonas JB.Intravitreal triamcinolone acetonide achange in a paradigm[J].Ophthalmic Res,2006,38(4):218-245.

        [9]Jonas JB.Degenring RF,Kreissig.Intraocular pressure elevation after intravitreal triamcinolone acetonide injection[J].Ophthalmology,2005,112(4):593-598.

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