張經(jīng)中，金同明，侯振宇，王德輝，劉平鑫，韓新科

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，機(jī)械設(shè)備的更新和先行者的大力推行，腹腔鏡結(jié)直腸外科發(fā)展迅猛，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)成為腹腔鏡消化腫瘤外科最成熟的手術(shù)方式。自20世紀(jì)90年代我國開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)以來，腹腔鏡結(jié)直腸根治手術(shù)已經(jīng)得到廣泛開展[1]。筆者所在醫(yī)院自2010-03以來開展了36例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例直腸癌患者中男20例，女16例；年齡32~78歲，中位年齡48.2歲。腫瘤距肛門4～6 cm者10例，7～10 cm者18例，>10 cm者8例。DUKES分期：A期6例，B期17例，C期13例。病理類型：高分化癌13例，中分化腺癌16例，低分化腺癌7例。所有患者均行胸片、腹部超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查明確無其他部位轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。氣管插管全麻，放置導(dǎo)尿管，取頭低足高截石位，頭低20～30°。術(shù)者立于患者右側(cè)，于臍環(huán)上做1 cm切口，穿刺建立氣腹，壓力12～14mmHg（1mmHg=0.133 kPa），置入 10mmTroCar，腹腔鏡常規(guī)探查。明確腹腔內(nèi)臟器有無明顯轉(zhuǎn)移，腫瘤是否侵及漿膜以及有無腹腔種植等。腹腔鏡監(jiān)視下于兩側(cè)髂前上棘連線中點，右側(cè)中外1/3處穿刺10mmTroCar，左側(cè)相同位置穿刺5mmTroCar，臍下3 cm兩側(cè)腹直肌處分別穿刺5 mm TroCar。將乙狀結(jié)腸提向左上方，于骶前水平右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)用超聲刀剪開右系膜根部漿膜，沿腹主動脈向上解剖直達(dá)腸系膜下動脈根部，游離乙狀結(jié)腸系膜，找到盆腔臟器和壁層腹膜之間疏松結(jié)締組織并在此間隙分離，顯露左側(cè)下腹下神經(jīng)、左側(cè)輸尿管和左側(cè)生殖血管并予以保護(hù)。在腸系膜下動脈根部解剖清掃血管周圍脂肪淋巴組織，進(jìn)一步顯露腸系膜下血管和腹主動脈，用Hem-o-lok夾結(jié)扎離斷腸系膜下血管及其分出的數(shù)支乙狀結(jié)腸分支和直腸上動脈。在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經(jīng)叢，注意保持直腸系膜表面的完整。后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖，盆側(cè)壁僅留壁層盆筋膜覆蓋。切開直腸骶骨筋膜，肛尾韌帶、部分趾骨尾骨肌，于遠(yuǎn)端肛尾附著處離斷直腸系膜以保證完全切除。保留肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體，壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，于腫瘤下緣2.5~5 cm處用切割縫合器離斷直腸，于左下腹做4~6 cm切口，保護(hù)切口，取出腫瘤在內(nèi)的近段直腸。部分系膜及血管可在體外切除，在腫瘤上緣10~15 cm處切斷結(jié)腸，保證腸管拉入盆腔無張力，近端結(jié)腸斷端做荷包縫合，置入吻合器釘座后收緊荷包線打結(jié)還納腹腔。縫合切口，重建氣腹。在腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)肛門放入3.2 cm圓形吻合器，對合訂座，檢查無周圍組織嵌入，完成結(jié)腸-直腸或直腸-肛管吻合。用蒸餾水或氟尿嘧啶液沖洗腹腔，自肛管注氣檢查吻合口無滲漏，經(jīng)麥?zhǔn)宵c穿刺孔放入引流管，置入盆腔吻合口右后側(cè)。

2 結(jié) 果

36例手術(shù)均獲成功。無副損傷發(fā)生，手術(shù)時間100～210min，術(shù)中出血30~150ml。術(shù)后2 d恢復(fù)胃腸功能并下床活動。術(shù)后2～3 d開始進(jìn)食。住院7～14 d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中腸管斷緣病理切片無癌殘留。術(shù)后并發(fā)排尿困難1例，留置導(dǎo)尿2周后恢復(fù)自行排尿，無切口感染及吻合口漏。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)過10余年的發(fā)展，其創(chuàng)傷小、病痛輕、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少且美容效果好等優(yōu)點，已獲廣泛認(rèn)同[2]。目前，在國內(nèi)外腹腔鏡直腸癌手術(shù)已被證明是一個安全的手術(shù)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，雖然手術(shù)時間稍延長，但術(shù)后恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥、病死率等方面都較傳統(tǒng)手術(shù)少。腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)除具有微創(chuàng)優(yōu)點外，并不改變傳統(tǒng)腫瘤根治手術(shù)的原則。即仍然采取血管根部結(jié)扎，切除腫瘤兩端足夠長度的腸管，切除相應(yīng)的直腸系膜并清掃淋巴脂肪組織，大量的臨床試驗結(jié)果證實，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在腫瘤根治上達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效[3]。

良好的術(shù)野顯露是手術(shù)成功的保證，熟練的腹腔鏡外科技術(shù)和默契的配合是術(shù)野暴露的關(guān)建。超聲刀的使用減少了術(shù)中煙霧和出血，可使術(shù)野更加清晰，手術(shù)至盆腔時由于術(shù)野較小，應(yīng)充分利用30°鏡的特點從各個角度調(diào)整視野至最佳狀態(tài)。減少與操作鉗的相互干擾，并隨時顯示宏觀視野，掌握手術(shù)分離層面。

腹腔鏡全系膜切除直腸癌根治術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)視野清晰，對腫瘤組織的擠壓少，用超聲刀剪開漿膜出血少。銳性分離骶前筋膜和直腸固有筋膜之間疏松組織間隙時，判斷間隙和入路選擇更為準(zhǔn)確。較開腹手術(shù)解剖層次清晰，能更有效的避免損傷直腸固有筋膜、骶前筋膜、下腹下神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢及輸尿管周圍的鄰近組織。且能非常順利的達(dá)到高位結(jié)扎系膜血管的目的。對照已有很多學(xué)者做過研究，認(rèn)為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相同，且患者創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)塊、技術(shù)成熟[4]。

腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循以下基本原則：①手術(shù)操作應(yīng)無痛技術(shù)；②腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)有足夠的長度，應(yīng)按開腹直腸癌手術(shù)切除范圍執(zhí)行；③廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織，系膜切除范圍應(yīng)超越受累腸管的淋巴引流區(qū)域，以達(dá)根治目的；④術(shù)中應(yīng)采取切口與腸管的隔離及預(yù)防切口種植的措施；⑤術(shù)中纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用，以使腫瘤近、遠(yuǎn)端離斷部定位更準(zhǔn)確，同時避免遺漏多原發(fā)和同源多發(fā)結(jié)直腸癌[5]。

腹腔鏡在直腸癌手術(shù)的根治性、安全性等方面存在著一些爭議，早期報道腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)切口種植轉(zhuǎn)移率較開腹手術(shù)高，主要與手術(shù)操作不熟練、無痛操作觀念差等因素有關(guān)。隨著操作技術(shù)水平的不斷提高，經(jīng)驗的日益豐富積累，術(shù)中對切口的保護(hù)措施日益完善，已與開腹手術(shù)無明顯差異?？梢哉J(rèn)為切口或TorCar穿刺孔的種植或轉(zhuǎn)移問題已經(jīng)不能成為影響腹腔鏡直腸癌手術(shù)的障礙。臨床經(jīng)驗證明近期療效，淋巴結(jié)清除數(shù)、并發(fā)癥等方面更具有優(yōu)勢并得到認(rèn)可。有理由相信隨著試驗和臨床研究的進(jìn)一步深度，在不久的將來，如同LC治療膽囊疾病一樣，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)也將會成為治療直腸癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

[1]陶凱雄，蔡 明.腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌外科治療中的應(yīng)用[J].腹部外科雜志，2010，23（1）：8.

[2]池 畔，林慧銘，徐家斌.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（3）：22.

[3]童衛(wèi)東，劉寶華，張連陽，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)65例分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2008，14（3）：169.

[4]魏 東，蔡 建.腹腔鏡低位直腸癌內(nèi)括約肌切除保肛術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（11）：830.

[5]王存川，于永楊，周總光，等.腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（5）：375.

[6]李太原，張海濤，端本盡忠，等.腹腔鏡直結(jié)腸腫瘤切除術(shù)106例臨床應(yīng)用體會[J]. 中國實用外科雜志，2010，30（3）：224.