鞠衍馨，王曉明

患者，男，37歲，體重75 kg。因右下腹部疼痛1 d入院，診斷為急性闌尾炎。既往身體健康，無心前區(qū)疼痛、勞累后心悸及糖尿病史，無煙、酒等不良嗜好，ASA分級Ⅰ級。體格檢查：BP120/70mmHg （1mmHg=0.133 kPa），HR110 次/min，血糖4.5mmol/L，其它實驗室檢查及心電圖均無異常。擬在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。患者未用術(shù)前藥。入室后取T12～L1硬膜外間隙穿刺，頭向置管3 cm，操作順利，回抽無血液、腦脊液。硬膜外推注試驗劑量2%利多卡因5ml，5min后測平面T6，無脊麻征，追加有效量3%鹽酸氯普魯卡因12m l，10min后麻醉平面達T4水平，15min后手術(shù)開始，麻醉鎮(zhèn)痛、肌松效果滿意，BP110/70mmHg，HR80 次/min，持續(xù)心電監(jiān)護無異常。麻醉后約20min，手術(shù)開始探查腹腔，此時患者突感胸悶不適，伴煩躁不安，考慮可能與牽拉反射有關(guān)，立即靜脈注射咪達唑侖2mg、芬太尼0.1mg，同時面罩吸氧（2 L/min），自覺癥狀有所改善。 此時心電監(jiān)護 STⅡ、Ⅲ、avF、V4～5平直性上移 0.1mV，測 BP90/60mmHg，HR95 次/min，10min 后STⅡ、Ⅲ、avF 上移 0.5mV， QRS 增寬＞0.10 s，HR40 次/min，考慮心肌缺血，立即停止手術(shù)操作，靜脈注射嗎啡3mg、硫酸阿托品0.5mg，同時硝酸甘油0.1～0.3μg/kg·min持續(xù)泵入。處理后約5min，ST段降至等電位線，HR升至110次/min，QRS0.09 s，10min 后 BP、HR 分別穩(wěn)定于 110/70mmHg、100次/min，仍感輕微胸悶。繼續(xù)行闌尾切除，患者平穩(wěn)。術(shù)后入ICU繼續(xù)硝酸甘油治療，胸悶癥狀逐漸消失。術(shù)后2 h進行心肌酶譜檢測示：CK 172.2U/L，CK-MB 12U/L；術(shù)后8 h，CK 309.5 U/L，CK-MB 9 U/L； 術(shù)后第 2 天，CK 672.3 U/L，CK-MB 17 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）25 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）158U/L，肌鈣蛋白（TNT）。術(shù)后第5天行冠狀動脈CT檢查，發(fā)現(xiàn)第二對角支有鈣化斑塊；左前降支及第一、二對角支冠狀動脈肌橋?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，10 d后痊愈出院。

隨著生活節(jié)奏性增強及不良生活、飲食結(jié)構(gòu)等改變，伴發(fā)肥胖、糖尿病、高血壓等患者明顯增多，且愈來愈趨向于年輕化。由于圍術(shù)期的心理學(xué)改變、麻醉手術(shù)的影響，常使血液動力學(xué)不穩(wěn)定，加之患者本身伴隨的血管壁損傷、動脈粥樣斑塊破裂、栓子形成及炎性介質(zhì)的釋放增多等因素，極易發(fā)生心血管意外事件（冠狀動脈痙攣、急性心肌梗死等）增多。本文患者年齡37歲，既往身體健康，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)心絞痛等心肌缺血性改變，為此術(shù)前也未行心臟負荷試驗和動態(tài)心電圖及其它特殊性檢查（ECT、冠狀動脈CT等）。但于麻醉過程中繼腹腔探查后，出現(xiàn)HR減慢，BP下降，并有胸悶不適、煩躁不安等臨床表現(xiàn)，心電圖STⅡ、Ⅲ、avF呈明顯的平直性上移，經(jīng)用血管擴張劑（硝酸甘油）等藥物治療，臨床癥狀及心電圖均有明顯改善，符合心肌缺血的臨床表現(xiàn)。結(jié)合術(shù)后連續(xù)心肌酶指示物檢查，也支持患者存在心肌損害改變，術(shù)后ECG完全恢復(fù)正常，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈粥樣化改變，故考慮為冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛，可能因患者對于麻醉、手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)致使心肌氧供需平衡被打破，加之硬膜外阻滯平面達T4水平，致交感神經(jīng)節(jié)阻滯過廣而直接影響植物神經(jīng)對心血管的調(diào)節(jié)，可能是產(chǎn)生冠狀動脈痙攣的主要原因。Choi等報道1例施行頸部轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)病例，每當(dāng)解剖牽張頸動脈時，均間斷出現(xiàn)STⅡ、Ⅲ、avF明顯改變，術(shù)后進行麥角新堿激發(fā)試驗（+），冠狀動脈造影示右側(cè)冠狀動脈完全阻滯。有鑒于此，凡手術(shù)患者伴存心肌缺血危險因素（高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、吸煙等），術(shù)前應(yīng)予足夠重視，應(yīng)進行相應(yīng)處理后方可進行手術(shù)，即使是年輕患者，有條件的也應(yīng)放寬術(shù)前檢查范圍，以防對伴發(fā)冠狀動脈疾患的誤診。術(shù)中應(yīng)進行嚴密的心血管監(jiān)測，一旦出現(xiàn)類似情況應(yīng)考慮到心血管事件的可能性，并進行有效的處理。