范存鋒，王紅巖，張燦斌，魏紅星

乳糜胸是食管癌術(shù)后發(fā)生率較低，但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，若發(fā)生后不能得到早期且正確的處理，最后因營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失，導(dǎo)致多器官功能衰竭，引起患者的死亡。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為0.4%～2.6%[1]，其病死率為16%～50%。2001～2011年我科共收治食管癌病人1 365例，其中15例發(fā)生乳糜胸，均經(jīng)胸腔積液檢查，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。我們就其處理情況進(jìn)行了總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組共15例，其中男12例，女3例，年齡45～75歲，平均63.7歲。所有病例均經(jīng)左側(cè)胸部第6肋間(第7肋上緣)前外側(cè)切口進(jìn)胸，行食管癌切除術(shù)，胃食管吻合術(shù)。其中11例行頸部吻合，3例主動(dòng)脈弓上吻合，1例經(jīng)主動(dòng)脈弓下吻合。15例病人術(shù)后病理顯示均為食管鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化鱗癌6例，中低分化鱗癌9例。病理分期：T1 5 例、T2 8例、T3 2例、N0 2例、N1 14例、M0 13 例、M1 2例。術(shù)后日平均引流量為280～1 380 mL。

1.2方法15例病人中6例病人行保守治療,給予禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充足量維生素及電解質(zhì)、胸腔注入高滲葡萄糖，治愈。9例病人經(jīng)二次開(kāi)胸治療，術(shù)前向胃管中注入香油及牛奶100 mL，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，經(jīng)原切口進(jìn)胸腔，分離黏連帶，見(jiàn)縱膈食管床有乳白色液體溢出。其中有3例病人可見(jiàn)到胸導(dǎo)管破口，給予縫扎后治愈。6例病人未見(jiàn)明顯破口，在膈平面上3～5 cm處給予游離胸導(dǎo)管縫扎后，縱膈食管床滲出明顯減少，術(shù)后給予禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充足量維生素及電解質(zhì)后治愈。

2 結(jié)果

15例病人中有6例病人胸腔引流量小于300 mL/d的，均給予禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充足量維生素及電解質(zhì)、胸腔注入高滲葡萄糖后，2周內(nèi)治愈出院。9例病人胸腔引流量大于500 mL/d的，給予二次開(kāi)胸后，行胸導(dǎo)管結(jié)扎后，治愈出院。

3 討論

解剖方面：胸導(dǎo)管與平第12胸椎下緣高度起自乳糜池，經(jīng)主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入胸腔，于胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間上行，至第5胸椎高度經(jīng)食管于脊柱之間向左斜行，然后經(jīng)食管與左側(cè)縱膈胸膜之間上行至頸部[2]。但是在實(shí)際中間胸導(dǎo)管的變異較多，大多數(shù)呈單干，部分呈“H”形，或網(wǎng)狀。由于其變異在操作時(shí)容易造成損傷。腫瘤因素：腫瘤體積較大、嚴(yán)重外侵周?chē)M織或腫瘤位于主動(dòng)脈弓后者，容易導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。手術(shù)操作造成的損傷：手術(shù)切口過(guò)小或位置過(guò)低，造成手術(shù)的視野暴露不良，操作盲目，造成損傷；手術(shù)操作時(shí)手法過(guò)于粗暴，用力牽拉食管當(dāng)中造成損傷；術(shù)中預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管后，胸導(dǎo)管梗阻的管腔內(nèi)高壓而引起乳糜液的外滲，或在結(jié)扎時(shí)用的線過(guò)細(xì)，結(jié)扎過(guò)緊而切割胸導(dǎo)管。

術(shù)后胸腔的引流量是決定治療方法的關(guān)鍵因素。我們認(rèn)為術(shù)后胸腔引流量在300 mL/d以下的給予保守治療，一般在2周內(nèi)可治愈。保守治療的關(guān)鍵在于禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充足夠的維生素及電解質(zhì)，輸濃縮紅細(xì)胞及新鮮血漿，維持酸堿平衡，防止病人因營(yíng)養(yǎng)液的大量丟失而衰竭。同時(shí)要保證胸腔閉式引流管的通暢，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)或吹氣球，促進(jìn)胸腔的黏連。同時(shí)給予促進(jìn)胸腔黏連的藥物，常給予50%葡萄糖注射液200～300 mL經(jīng)胸管注入，注入后夾閉胸管1 d，2～3次，可取得良好效果?；蛴盟沫h(huán)素1 g溶入40 mL生理鹽水中或 50%高滲糖 40～60 mL胸腔注入[3]。必要時(shí)加用利多卡因減少疼痛，或者應(yīng)用重組人血白細(xì)胞介素Ⅱ50～100 萬(wàn)U，胸腔注射，每周2～3次，效果明顯[4]。對(duì)于保守治療2周以上或者胸腔引流量在500 mL/d的應(yīng)給予二次開(kāi)胸，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。二次開(kāi)胸手術(shù)多選擇原手術(shù)切口進(jìn)胸，如果左開(kāi)胸術(shù)后并發(fā)乳糜胸在右側(cè)者，應(yīng)選擇右側(cè)胸部第6肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸。進(jìn)胸后分離黏連，充分顯露，能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管破口，在其破口處上下各縫扎一處即可。對(duì)于無(wú)明顯破口者，在膈平面及第8、9胸椎水平以下，緊貼胸主動(dòng)脈游離胸導(dǎo)管，大塊結(jié)扎。在結(jié)扎時(shí)應(yīng)注意使用粗線結(jié)扎，且打結(jié)時(shí)力度不能過(guò)大，防止造成對(duì)胸導(dǎo)管的切割，再次出現(xiàn)乳糜胸。同時(shí)結(jié)扎線要在兩道以上，以求結(jié)扎確切，必要時(shí)可連同奇靜脈一并結(jié)扎之。結(jié)扎后要仔細(xì)檢查胸腔有無(wú)乳糜液繼續(xù)滲出，必要時(shí)可在縱膈內(nèi)應(yīng)用生物膠促進(jìn)黏連，或行胸膜固定術(shù)防止術(shù)后復(fù)發(fā)。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及胸外科操作技術(shù)的提高，電視胸腔鏡以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多，胸腔鏡治療乳糜胸取得了很好的效果[5]。

我們認(rèn)為食管癌術(shù)后乳糜胸的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，同時(shí)對(duì)乳糜胸的發(fā)生原因及治療方法要有明確的認(rèn)識(shí)。熟悉胸導(dǎo)管的解剖結(jié)構(gòu)及變異，手術(shù)操作輕巧，預(yù)防結(jié)扎胸導(dǎo)管位置要低且結(jié)扎要確切。一旦發(fā)生乳糜胸，早期要給予明確診斷，采取積極的治療措施，引流量小于300 mL/d的給予禁食、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充足量維生素及電解質(zhì)、胸腔注入高滲葡萄糖等治療后，可取得滿(mǎn)意的療效。若治療效果不佳或引流量大于500 mL/d要行二次開(kāi)胸，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，可取得良好效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王德元.胸部腫瘤學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994：263- 264.

[2] 彭裕文.局部解剖學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004：76.

[3] 齊大亮,王影,林農(nóng).全腸道外營(yíng)養(yǎng)在食管癌術(shù)后乳糜胸治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)腫瘤臨床,2000,27(8)：587-588.

[4] 佟宏峰，甄文俊，吳清俊，等.食管癌術(shù)后乳糜胸的原因及治療[J].北京醫(yī)藥,2003,259(3):176-178.

[5] Hashizume T,Kzmuray Y.Chylothorax after video-assisted thoracicsurgery[J].Kyobu Geba,2002,55(10):903-906.