朱春燕，郭力華，范 莉

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072)

骨盆腫瘤手術為骨科難度系數最大的一類綜合手術，因骨盆周圍解剖復雜并與很多重要臟器相毗鄰，手術創(chuàng)面大，腫瘤血運比較豐富，腫瘤周圍支配下肢的血管和神經多，骨盆腔內容納有許多重要的血管、神經及臟器，手術風險性較大。廣泛性切除腫瘤容易造成大出血和損傷神經，重者導致下肢缺血壞死或下肢癱瘓，甚至休克死亡［1］。手術技術要求高，難度大，術后并發(fā)癥多。因此，充分的術前準備，與良好的患者管理不僅可為手術的順利進行提供安全保障，還可為術后患者的康復創(chuàng)造必要的條件。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2007年12月—2011年6月于我院行半骨盆切除術患者27例，其中骨盆重建15例。男18例，女9例，年齡19～56歲，平均年齡45.0歲。病變部位及腫瘤種類:骨盆左側髂骨體及髖臼惡性纖維組織細胞瘤6例，股骨上段惡性組織細胞瘤3例，成骨肉瘤6例，骨盆軟骨肉瘤6例，肺癌術后復發(fā)轉移3例;乳癌術后左髖部轉移3例。手術方式:半骨盆切除及人工半骨盆置換12例，瘤體切除加髂骨部分切除植骨內固定重建3例，瘤體切除加鋼釘骨水泥人工骨盆環(huán)重建加全髖關節(jié)置換術9例，瘤體切除加克氏針固定骨水泥填塞3例。

1.2 手術方法 患者仰臥，行氣管插管全身麻醉，左臀下墊沙袋，消毒鋪巾。①瘤體分離及切除。切口自左髂后上起，沿髂嵴向下到髂前上棘斜面外下至左股骨大粗隆前，約30 cm。依次切開皮膚、筋膜、腹壁肌，將腹膜與膀胱、輸尿管及其他臟器推向對側。在瘤體內下方尋找出左髂總血管。向下延續(xù)找出左側髂內動脈予以結扎。于瘤體上方截斷髂骨，后方的臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌等切斷，再于瘤體下方即恥骨聯合截斷，后路分離坐骨，完整取出瘤體。②骨盆重建。用蒸餾水反復沖洗后，將人工半骨盆插入缺損，上方用螺釘固定。再用骨水泥包裹髖臼，將人工髖臼固定于正常位置，骨水泥凝固后，電鋸去除大股骨頭，用股骨髓腔銼依次銼開股骨髓腔，置入股骨柄，放置股骨頭，復位。清理后置引流管，逐層縫合。

1.3 結果 所有患者均順利完成手術，腫瘤均完全切除，骨瘤段切除長度最短15 cm，最長22 cm。最大瘤體為22 cm×24 cm。平均手術時間182 min，平均出血量3500 mL，無1例感染，平均住院天數28 d。半年后隨訪，24例骨盆及髖關節(jié)位置較理想，肢體關節(jié)功能優(yōu)良;3例復發(fā)可行走，但伴有輕度臀肌步態(tài)。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視 由巡回護士術前1 d到病區(qū)了解患者的病情及對手術的認識，根據患者的不同心理給予對癥護理，講解手術方法及原理，介紹以往手術患者的情況，提高患者對疾病的認識，樹立康復信心，穩(wěn)定情緒，使之積極配合手術和治療。做好患者的心理疏導，使其以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術。所有患者均有較強的治療愿望，對手術醫(yī)師有充分的信任感，精神狀態(tài)穩(wěn)定。

2.1.2 物品準備 該手術過程較復雜，為了能更好地配合手術，要求器械護士熟悉手術步驟，術前1 d與術者溝通，了解手術過程，備齊各類必用與備用器械，熟練掌握各種器械的性能和用途。半骨盆切除器械包括開腹器械包、拉鉤、牽開器、骨盆股骨器械、高頻電刀和雙極電凝，中心吸引裝置處于正常狀態(tài)，各種擺鋸、血管吻合器械和沖洗器，大量紗布、棉墊、止血紗布和明膠海綿，常規(guī)備血4000 mL。重建器械包括關節(jié)置換配套器械、人工骨盆重建配套器械和骨水泥等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①體位安置?；颊呔⊙雠P位，患側臀下墊沙袋，漂浮體位，以充分暴露手術野，穩(wěn)妥固定保護。②麻醉準備與配合。骨盆腫瘤手術均采用全身低溫麻醉和控制性降壓。麻醉后行橈動脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺，監(jiān)測患者平均動脈壓和中心靜脈壓的變化，為術中降壓提供可靠的依據。術中微量泵靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明控制降壓。③正確地輸血輸液?；颊呔谏现邦i外靜脈開放2條以上靜脈通路，分別使用20號和16號套管針，保證術中及時輸血、輸液。建立靜脈通道后，立即靜脈輸入抗生素，使術中患者體內的抗生素濃度始終維持在一定水平?；颊咝g中最多輸血達6000 mL。輸注大量的庫血可能引起枸櫞酸中毒、低鈣血癥、酸堿平衡紊亂和高鉀血癥等相關并發(fā)癥;因庫血血小板含量少，大量輸入易產生出血傾向。因此，可術前10 d進行自體備血，術中行血液稀釋時需維持血紅蛋白＞7 g/mL。密切觀察尿量、尿色、體溫、血壓及中心靜脈壓的變化。及時了解術中所用紗布的量，與麻醉醫(yī)師共同估計患者的出入量，并相應調節(jié)輸血、輸液的滴速。④動態(tài)控制血壓。術野積血可使病灶及周圍組織解剖關系辨認不清而增加手術難度，因此減少術中失血，為手術提供便利的條件，保障患者的安全，是此類手術的關鍵問題之一［2］。解決方法主要是術中控制性降壓，通常采用藥物和吸入安氟醚使血壓下降。輸液泵控制硝普鈉劑量為0.5～0.8 mg·kg－1·min－1，將血壓降低幅度控制在術前血壓的30% ～40%［3］。隨時觀察尿量，維持尿量≥50 mL/h。在保證手術順利進行的前提下，防止血壓下降過快，以維持有效組織灌注。腫瘤切除后停止降壓，使血壓回升到原來水平，充分止血，以免術后繼發(fā)出血。術中使用骨水泥可使血壓下降，需嚴密觀察血壓、心率、心律及輸血輸液情況，并及時糾正。⑤嚴格無菌技術操作。手術過程中，嚴格控制手術間內人員，合理安排護理操作程序。嚴密督查術中無菌技術操作，術者戴雙層手套。⑥保證器械供應。嚴密觀察手術進展，保證各種設備處于良好運轉狀態(tài)。隨時補充或添加急需物品。⑦搬運患者。搬動患者時注意保護患肢，保持外展中立位，防止脫位;護送患者時注意觀察患者的血壓及引流袋的引流量，及時處理異常情況。所有患者均安全返回病房。

2.2.2 器械護士配合 ①熟悉操作步驟，默契配合。選擇工作5年以上的護師擔任器械護士，另配備骨盆重建術跟臺器械師1名。器械護士提前1 h準備好器械臺及所用器械包，提前40 min洗手。鋪2個無菌臺，常規(guī)器械與特殊器械分別放置。常規(guī)器械按使用順序依次放置，不常用器械用無菌單覆蓋，使用頻率最高的器械單獨放置，既能保證術中得心應手地使用，又避免大部分器械長時間在空氣中暴露。②與巡回護士仔細清點器械與敷料，特別是紗布與縫針，逐項認真登記。保證無菌區(qū)的絕對無菌，電刀電凝及吸收器等連線固定于合適位置，確保正常使用。③骨盆腫瘤切除的配合。首先前路(多采用延長的Smith-Peterson切口)沿髂嵴切開，向下延長至股骨上端。由于股外側皮神經位于手術視野內，多在操作時切斷。術中應保留腰大肌，避免損傷股神經。對于累及恥骨支的腫瘤，需將閉孔肌及閉孔神經與血管分離、切斷。注意股血管與神經的走行，必要時進行保護牽拉。向下于止點處切斷縫匠肌，并切斷股直肌長短頭，切開髖關節(jié)囊。后路坐骨結節(jié)處縱行切口分離腫瘤暴露坐骨結節(jié)，前路腫瘤周圍用電刀分離髂骨至坐骨大孔，電動擺鋸或線鋸距離腫瘤骨3 cm外切斷髂骨，恥骨聯合處或恥骨上支處切斷恥骨，取出腫瘤。用43℃蒸餾水浸泡，沖洗手術切口。在去除瘤段骨，清理傷口時，注意應用腫瘤隔離技術。被瘤組織污染的手套、器械及時更換，術野可加鋪大孔單等，必須留用的器械用安爾碘消毒后再用，避免瘤組織播散種植。器械臺上備好各種止血物品，如止血紗布、明膠海綿和熱鹽水紗墊。瘤體切除后，徹底止血。④計算機輔助人工半骨盆重建的配合。將術野清理、沖洗干凈;徹底止血后取人工半骨盆置入缺損部位，切除股骨頭，安裝股骨近端假體，然后用螺釘固定恥骨端和髂骨端，安裝人工髖臼內襯，調整前傾、外展角度，安裝人工股骨頭，剪下或修整后多余的材料及時撤離，防止遺留在手術野。透視復位理想后，逐項清理器械與用物，與巡回護士認真清點2遍無誤后逐層縫合，包扎固定引流管。瘤體置于合適容器保存并福爾馬林固定，病理送檢。

3 康復指導

3.1 術后1～3d 術后麻醉蘇醒即開始踝泵運動，同時進行股四頭肌舒縮訓練，促進患肢血液循環(huán)，防止術后下肢深靜脈血栓形成。每天訓練10～12次，每次15～20 min，持續(xù)3 d。

3.2 術后4～7d 開始膝關節(jié)主被動訓練，要求患者在大腿下墊放軟枕使髖關節(jié)屈曲45～60°的體位下維持伸膝狀態(tài)，以增強股四頭肌肌力。每天訓練10～12次，每次15 ～20min，持續(xù)4 d。

3.3 術后7～10d 鼓勵患者在保持患肢旋轉中立位的狀態(tài)下做患膝髖主動屈曲45～60°，并盡可能長時間維持這種狀態(tài)，以增強髖關節(jié)和大腿內外旋肌群肌力及其力的平衡，同時增強屈髖屈膝肌力。每天訓練10～12次，每次15～20min，持續(xù)4 d。

3.4 術后10～14d 患者移坐至床旁，屈髖不超過90°，鼓勵伸膝鍛煉，同時適應支具訓練。每天訓練8～10次，每次20～30min，持續(xù)5 d。

3.5 術后2～4周 帶腰骨盆d髖支具扶助行器，下床站立，先以健肢負重為主，患肢負重為輔;3 d后逐漸變?yōu)榻≈突贾鶆蜇撝?。每次時長20～30 min，以患者身體負荷能夠承受為度，每日3次。術后3周開始扶助行器行走，每次時長＜1 h不等，以患者身體負荷能夠承受為度，每日3次。

3.6 術后1～3個月 去除支具保護，扶雙拐行走，加強屈髖和外展力量訓練。術后3個月可棄拐行走，屈髖可超過90°。

4 小結

充分的術前準備，嫻熟的術中護理配合，早期康復指導能使人工半骨盆重建患者取得良好的臨床效果，有效提高治療后的生活質量。

［1］丁煥文，易燦，涂強，等.計算機輔助骨盆腫瘤精確切除和功能重建［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25(10):1218-1223.

［2］Mariani A，Nascimento AG，Webb MJ，et al.Surgical management of desmoid tumors of the female pelvis［J］.J Am Coll Surg，2000，191(2):175-183.

［3］趙鳳朝，馬超，張春才，等.骨盆惡性腫瘤的保肢治療［J］.西安交通大學學報(醫(yī)學版)，2006，27(3):310-311.