朱春燕,郭力華,范 莉
(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院,上海 200072)
骨盆腫瘤手術為骨科難度系數最大的一類綜合手術,因骨盆周圍解剖復雜并與很多重要臟器相毗鄰,手術創(chuàng)面大,腫瘤血運比較豐富,腫瘤周圍支配下肢的血管和神經多,骨盆腔內容納有許多重要的血管、神經及臟器,手術風險性較大。廣泛性切除腫瘤容易造成大出血和損傷神經,重者導致下肢缺血壞死或下肢癱瘓,甚至休克死亡[1]。手術技術要求高,難度大,術后并發(fā)癥多。因此,充分的術前準備,與良好的患者管理不僅可為手術的順利進行提供安全保障,還可為術后患者的康復創(chuàng)造必要的條件。
1.1 對象 選擇2007年12月—2011年6月于我院行半骨盆切除術患者27例,其中骨盆重建15例。男18例,女9例,年齡19~56歲,平均年齡45.0歲。病變部位及腫瘤種類:骨盆左側髂骨體及髖臼惡性纖維組織細胞瘤6例,股骨上段惡性組織細胞瘤3例,成骨肉瘤6例,骨盆軟骨肉瘤6例,肺癌術后復發(fā)轉移3例;乳癌術后左髖部轉移3例。手術方式:半骨盆切除及人工半骨盆置換12例,瘤體切除加髂骨部分切除植骨內固定重建3例,瘤體切除加鋼釘骨水泥人工骨盆環(huán)重建加全髖關節(jié)置換術9例,瘤體切除加克氏針固定骨水泥填塞3例。
1.2 手術方法 患者仰臥,行氣管插管全身麻醉,左臀下墊沙袋,消毒鋪巾。①瘤體分離及切除。切口自左髂后上起,沿髂嵴向下到髂前上棘斜面外下至左股骨大粗隆前,約30 cm。依次切開皮膚、筋膜、腹壁肌,將腹膜與膀胱、輸尿管及其他臟器推向對側。在瘤體內下方尋找出左髂總血管。向下延續(xù)找出左側髂內動脈予以結扎。于瘤體上方截斷髂骨,后方的臀小肌、臀中肌、闊筋膜張肌等切斷,再于瘤體下方即恥骨聯合截斷,后路分離坐骨,完整取出瘤體。②骨盆重建。用蒸餾水反復沖洗后,將人工半骨盆插入缺損,上方用螺釘固定。再用骨水泥包裹髖臼,將人工髖臼固定于正常位置,骨水泥凝固后,電鋸去除大股骨頭,用股骨髓腔銼依次銼開股骨髓腔,置入股骨柄,放置股骨頭,復位。清理后置引流管,逐層縫合。
1.3 結果 所有患者均順利完成手術,腫瘤均完全切除,骨瘤段切除長度最短15 cm,最長22 cm。最大瘤體為22 cm×24 cm。平均手術時間182 min,平均出血量3500 mL,無1例感染,平均住院天數28 d。半年后隨訪,24例骨盆及髖關節(jié)位置較理想,肢體關節(jié)功能優(yōu)良;3例復發(fā)可行走,但伴有輕度臀肌步態(tài)。
2.1 術前護理
2.1.1 術前訪視 由巡回護士術前1 d到病區(qū)了解患者的病情及對手術的認識,根據患者的不同心理給予對癥護理,講解手術方法及原理,介紹以往手術患者的情況,提高患者對疾病的認識,樹立康復信心,穩(wěn)定情緒,使之積極配合手術和治療。做好患者的心理疏導,使其以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術。所有患者均有較強的治療愿望,對手術醫(yī)師有充分的信任感,精神狀態(tài)穩(wěn)定。
2.1.2 物品準備 該手術過程較復雜,為了能更好地配合手術,要求器械護士熟悉手術步驟,術前1 d與術者溝通,了解手術過程,備齊各類必用與備用器械,熟練掌握各種器械的性能和用途。半骨盆切除器械包括開腹器械包、拉鉤、牽開器、骨盆股骨器械、高頻電刀和雙極電凝,中心吸引裝置處于正常狀態(tài),各種擺鋸、血管吻合器械和沖洗器,大量紗布、棉墊、止血紗布和明膠海綿,常規(guī)備血4000 mL。重建器械包括關節(jié)置換配套器械、人工骨盆重建配套器械和骨水泥等。
2.2 術中配合
2.2.1 巡回護士配合 ①體位安置?;颊呔⊙雠P位,患側臀下墊沙袋,漂浮體位,以充分暴露手術野,穩(wěn)妥固定保護。②麻醉準備與配合。骨盆腫瘤手術均采用全身低溫麻醉和控制性降壓。麻醉后行橈動脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺,監(jiān)測患者平均動脈壓和中心靜脈壓的變化,為術中降壓提供可靠的依據。術中微量泵靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明控制降壓。③正確地輸血輸液?;颊呔谏现邦i外靜脈開放2條以上靜脈通路,分別使用20號和16號套管針,保證術中及時輸血、輸液。建立靜脈通道后,立即靜脈輸入抗生素,使術中患者體內的抗生素濃度始終維持在一定水平?;颊咝g中最多輸血達6000 mL。輸注大量的庫血可能引起枸櫞酸中毒、低鈣血癥、酸堿平衡紊亂和高鉀血癥等相關并發(fā)癥;因庫血血小板含量少,大量輸入易產生出血傾向。因此,可術前10 d進行自體備血,術中行血液稀釋時需維持血紅蛋白>7 g/mL。密切觀察尿量、尿色、體溫、血壓及中心靜脈壓的變化。及時了解術中所用紗布的量,與麻醉醫(yī)師共同估計患者的出入量,并相應調節(jié)輸血、輸液的滴速。④動態(tài)控制血壓。術野積血可使病灶及周圍組織解剖關系辨認不清而增加手術難度,因此減少術中失血,為手術提供便利的條件,保障患者的安全,是此類手術的關鍵問題之一[2]。解決方法主要是術中控制性降壓,通常采用藥物和吸入安氟醚使血壓下降。輸液泵控制硝普鈉劑量為0.5~0.8 mg·kg-1·min-1,將血壓降低幅度控制在術前血壓的30% ~40%[3]。隨時觀察尿量,維持尿量≥50 mL/h。在保證手術順利進行的前提下,防止血壓下降過快,以維持有效組織灌注。腫瘤切除后停止降壓,使血壓回升到原來水平,充分止血,以免術后繼發(fā)出血。術中使用骨水泥可使血壓下降,需嚴密觀察血壓、心率、心律及輸血輸液情況,并及時糾正。⑤嚴格無菌技術操作。手術過程中,嚴格控制手術間內人員,合理安排護理操作程序。嚴密督查術中無菌技術操作,術者戴雙層手套。⑥保證器械供應。嚴密觀察手術進展,保證各種設備處于良好運轉狀態(tài)。隨時補充或添加急需物品。⑦搬運患者。搬動患者時注意保護患肢,保持外展中立位,防止脫位;護送患者時注意觀察患者的血壓及引流袋的引流量,及時處理異常情況。所有患者均安全返回病房。
2.2.2 器械護士配合 ①熟悉操作步驟,默契配合。選擇工作5年以上的護師擔任器械護士,另配備骨盆重建術跟臺器械師1名。器械護士提前1 h準備好器械臺及所用器械包,提前40 min洗手。鋪2個無菌臺,常規(guī)器械與特殊器械分別放置。常規(guī)器械按使用順序依次放置,不常用器械用無菌單覆蓋,使用頻率最高的器械單獨放置,既能保證術中得心應手地使用,又避免大部分器械長時間在空氣中暴露。②與巡回護士仔細清點器械與敷料,特別是紗布與縫針,逐項認真登記。保證無菌區(qū)的絕對無菌,電刀電凝及吸收器等連線固定于合適位置,確保正常使用。③骨盆腫瘤切除的配合。首先前路(多采用延長的Smith-Peterson切口)沿髂嵴切開,向下延長至股骨上端。由于股外側皮神經位于手術視野內,多在操作時切斷。術中應保留腰大肌,避免損傷股神經。對于累及恥骨支的腫瘤,需將閉孔肌及閉孔神經與血管分離、切斷。注意股血管與神經的走行,必要時進行保護牽拉。向下于止點處切斷縫匠肌,并切斷股直肌長短頭,切開髖關節(jié)囊。后路坐骨結節(jié)處縱行切口分離腫瘤暴露坐骨結節(jié),前路腫瘤周圍用電刀分離髂骨至坐骨大孔,電動擺鋸或線鋸距離腫瘤骨3 cm外切斷髂骨,恥骨聯合處或恥骨上支處切斷恥骨,取出腫瘤。用43℃蒸餾水浸泡,沖洗手術切口。在去除瘤段骨,清理傷口時,注意應用腫瘤隔離技術。被瘤組織污染的手套、器械及時更換,術野可加鋪大孔單等,必須留用的器械用安爾碘消毒后再用,避免瘤組織播散種植。器械臺上備好各種止血物品,如止血紗布、明膠海綿和熱鹽水紗墊。瘤體切除后,徹底止血。④計算機輔助人工半骨盆重建的配合。將術野清理、沖洗干凈;徹底止血后取人工半骨盆置入缺損部位,切除股骨頭,安裝股骨近端假體,然后用螺釘固定恥骨端和髂骨端,安裝人工髖臼內襯,調整前傾、外展角度,安裝人工股骨頭,剪下或修整后多余的材料及時撤離,防止遺留在手術野。透視復位理想后,逐項清理器械與用物,與巡回護士認真清點2遍無誤后逐層縫合,包扎固定引流管。瘤體置于合適容器保存并福爾馬林固定,病理送檢。
3.1 術后1~3d 術后麻醉蘇醒即開始踝泵運動,同時進行股四頭肌舒縮訓練,促進患肢血液循環(huán),防止術后下肢深靜脈血栓形成。每天訓練10~12次,每次15~20 min,持續(xù)3 d。
3.2 術后4~7d 開始膝關節(jié)主被動訓練,要求患者在大腿下墊放軟枕使髖關節(jié)屈曲45~60°的體位下維持伸膝狀態(tài),以增強股四頭肌肌力。每天訓練10~12次,每次15 ~20min,持續(xù)4 d。
3.3 術后7~10d 鼓勵患者在保持患肢旋轉中立位的狀態(tài)下做患膝髖主動屈曲45~60°,并盡可能長時間維持這種狀態(tài),以增強髖關節(jié)和大腿內外旋肌群肌力及其力的平衡,同時增強屈髖屈膝肌力。每天訓練10~12次,每次15~20min,持續(xù)4 d。
3.4 術后10~14d 患者移坐至床旁,屈髖不超過90°,鼓勵伸膝鍛煉,同時適應支具訓練。每天訓練8~10次,每次20~30min,持續(xù)5 d。
3.5 術后2~4周 帶腰骨盆d髖支具扶助行器,下床站立,先以健肢負重為主,患肢負重為輔;3 d后逐漸變?yōu)榻≈突贾鶆蜇撝?。每次時長20~30 min,以患者身體負荷能夠承受為度,每日3次。術后3周開始扶助行器行走,每次時長<1 h不等,以患者身體負荷能夠承受為度,每日3次。
3.6 術后1~3個月 去除支具保護,扶雙拐行走,加強屈髖和外展力量訓練。術后3個月可棄拐行走,屈髖可超過90°。
充分的術前準備,嫻熟的術中護理配合,早期康復指導能使人工半骨盆重建患者取得良好的臨床效果,有效提高治療后的生活質量。
[1]丁煥文,易燦,涂強,等.計算機輔助骨盆腫瘤精確切除和功能重建[J].中國修復重建外科雜志,2011,25(10):1218-1223.
[2]Mariani A,Nascimento AG,Webb MJ,et al.Surgical management of desmoid tumors of the female pelvis[J].J Am Coll Surg,2000,191(2):175-183.
[3]趙鳳朝,馬超,張春才,等.骨盆惡性腫瘤的保肢治療[J].西安交通大學學報(醫(yī)學版),2006,27(3):310-311.