王 匯 盛賽花

腎移植術(shù)是挽救終末期腎病患者，提高其生活質(zhì)量的最有效手段，但由于腎移植術(shù)后的免疫低下狀態(tài)及過度的藥物性免疫抑制，患者容易發(fā)生肺部感染，當腎移植術(shù)后患者發(fā)生肺部感染一旦并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)后病死率較高［1］。本文將我科2009年1月～2010年5月收治的20例腎移植術(shù)后肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者中，男14例，女6例。年齡23～68歲，平均年齡42.5歲。本組患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會2000年制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷標準［2］。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例患者均以發(fā)熱為初發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急、發(fā)紺、煩躁等癥狀，病情呈進行性加重。

1.3 治療方法 本組20例患者經(jīng)確診后一律入住呼吸監(jiān)護病房，嚴密監(jiān)測生命體征，給予綜合方案治療，積極糾正缺氧，所有病例均先予鼻導管或面罩吸氧3～10 L/min，吸入氧濃度30% ～70%。12例病情加重者予無創(chuàng)機械通氣，其中4例患者經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療無效后改氣管插管接呼吸機輔助呼吸。根據(jù)痰涂片結(jié)果針對性的選擇敏感抗生素，3～4 d后根據(jù)病情變化及藥敏培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整。免疫功能嚴重受損期，停用免疫抑制劑，靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，糾正電解質(zhì)紊亂，增加水、炎癥介質(zhì)及其他毒性代謝產(chǎn)物的排出，維持有效血容量。

2 結(jié)果

本組20例患者，14例康復出院，6例死亡，救治成功率為70%。

3 護理

3.1 有效的心理護理及正確的指導 患者剛經(jīng)歷了腎移植手術(shù)，花費了大量的精力、財力，手術(shù)成功后卻又繼發(fā)重癥肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)熱、極度呼吸困難，入住監(jiān)護室家屬又不能陪伴在身邊，使用無創(chuàng)機械通氣和氣管插管致語言溝通障礙?；谝陨显颍颊咂毡闀霈F(xiàn)焦慮、恐懼和悲觀情緒。護士應向患者和家屬詳細介紹國內(nèi)外腎移植后重癥肺部感染救治的現(xiàn)狀及我院救護成功的范例，創(chuàng)造舒適安靜的環(huán)境，多用溫暖的眼神、肢體的觸摸等給予患者鼓勵、關懷及體貼。對于語言表達障礙的患者，采用手勢、寫字等方式與患者溝通，通過觀察患者的眼睛、面部表情、口形和手勢等所表達的信息，及時了解患者的心理狀況與需求，以緩解患者的緊張、焦慮、恐懼，使其以良好的心態(tài)接受治療與護理。

3.2 加強病情觀察，嚴密監(jiān)測生命體征 密切觀察患者神志、體溫、脈搏、血壓、呼吸情況。觀察患者的血氧飽和度、二氧化碳分壓，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機的各項參數(shù)并準確記錄，使血氧分壓保持在60 mmHg以上，血氧飽和度＞90%，血pH值以不低于7.2為宜。注意觀察患者的尿量及顏色，準確記錄出人量，嚴格控制輸液速度及液體總量，對煩躁的患者應予適當鎮(zhèn)靜治療，及時使用約束帶，防止意外拔管的發(fā)生。

3.3 積極改善缺氧，做好呼吸系統(tǒng)護理 所有病例均先予鼻導管或面罩吸氧3～10 L/min，吸入氧濃度30% ～70%。氧分壓低于60mmHg時，早期行無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，當患者病情進一步加重，痰液黏稠無法自行咳出、神志轉(zhuǎn)模糊時，及時予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸［3］。對于使用無創(chuàng)呼吸機的患者，及時予以叩背排痰、霧化吸入，以促使患者自行將痰液咳出。對氣管插管機械通氣的患者，做好按需吸痰，根據(jù)患者肺部痰鳴音、吸出痰液的黏稠度、氣道的壓力、患者有無刺激性嗆咳以及血氧飽和度的情況來判斷患者是否有痰液需要及時吸引。吸痰過程中密切觀察患者面部表情、心率、血氧飽和度的變化，加強無菌操作。

3.4 做好無創(chuàng)呼吸機的使用，及時預防處理并發(fā)癥

3.4.1 做好無創(chuàng)呼吸機的使用 對于使用無創(chuàng)呼吸機的患者，醫(yī)護人員應用通俗易懂的語言向患者及家屬示范講解無創(chuàng)面罩配戴方法，強調(diào)無創(chuàng)通氣治療后所能達到的臨床效果和使用無創(chuàng)通氣的安全性，說明可能出現(xiàn)不適感及其解決方法;教會患者以鼻呼吸為主代替平時以口呼吸為主的呼吸方法，以防止用口吸氣帶來人機不協(xié)調(diào)產(chǎn)生的不適感;教會患者如何自行摘下面罩進行進食飲水及咳痰，以消除患者的恐懼心理［4］。

3.4.2 預防處理并發(fā)癥 (1)壓迫性損傷。持續(xù)使用面罩機械通氣者，由于長期壓迫極易造成鼻脊處、兩顴骨部皮膚紅腫疼痛甚至破潰。注意及時檢查皮膚受壓情況，在受壓明顯處，如鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊，以減輕壓迫并定時按摩局部受壓皮膚。本組有2例患者皮膚輕微破損，應用金霉素眼膏或百多邦軟膏貼敷，保持局部皮膚清潔，定時換藥后痊愈。(2)胃腸脹氣。主要由于面罩配戴不當、面罩與接口連接松脫、患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機不同步等。因此，意識清醒的患者囑其用鼻呼吸，減少張口呼吸，盡量少講話。一旦發(fā)生胃腸脹氣及時留置胃管行胃腸減壓吸引。(3)誤吸。口咽部分泌物、反流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息。床頭抬高30°～40°，進餐1 h內(nèi)一般不予無創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣過程中，加強巡視和觀察。(4)刺激性結(jié)膜炎。多因面罩漏氣刺激眼結(jié)膜引起。根據(jù)患者不同臉型選擇配戴合適面罩，盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩，以達到密閉、舒適的目的。

3.5 做好藥物使用的護理觀察

3.5.1 抗感染藥物使用的護理觀察 腎移植患者長期服用免疫抑制劑，機體免疫力低下，且移植術(shù)后多為混合感染，應在細菌培養(yǎng)的同時即選用強有力的抗生素，盡早選用高效、廣譜、足量抗菌、抗病毒和抗真菌等三聯(lián)治療，48～72 h后評估治療效果再根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥?？共《具x用更昔洛韋，用藥要定時定量，保持有效血液濃度，與其他藥物合用時輸注前后用生理鹽水沖管，此藥有胃腸道反應、血常規(guī)改變、肝功能變化等，治療中嚴密觀察，如白細胞＜2.5×109/L或血小板＜50×1012/L時，應停藥;如腎功能異常應考慮調(diào)整用藥劑量。本組有2例患者出現(xiàn)嚴重的骨髓抑制，白細胞最低達0.2×109/L，停用更昔洛韋注射液，應用升高白細胞藥物癥狀緩解?？辜毦委熯x用能覆蓋G+菌和G－桿菌的高效廣譜抗生素?？拐婢x用氟康唑為宜。由于上述多種藥物能引起肝損害，常規(guī)應用護肝藥物。合理安排輸液順序及時間，觀察療效及不良反應十分重要。同時要預防腸道菌群紊亂，觀察有無腹瀉等菌群紊亂表現(xiàn)，口服調(diào)節(jié)腸道菌群藥。

3.5.2 免疫抑制劑治療方案的調(diào)整及糖皮質(zhì)激素使用的護理觀察 發(fā)生ARDS后，應立即停用環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司及硫唑嘌呤，可小量應用潑尼松，密切觀察患者體溫、血壓、移植腎是否有腫脹壓痛及血肌酐濃度等。準確記錄24 h出入量，若患者尿量突然減至原來(移植術(shù)后)尿量的1/3時，應警惕排斥反應的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素的使用可有效減少肺泡表面滲出，減輕患者胸悶氣急癥狀，使用后需密切觀察患者有無相關并發(fā)癥的發(fā)生，如內(nèi)分泌紊亂、血糖升高、消化道出血等發(fā)生。

3.6 飲食護理 營養(yǎng)支持患者長時間臥床、發(fā)熱、焦慮等導致能量消耗大，食欲欠佳，體重下降，營養(yǎng)攝入明顯不足，更加加劇免疫力低下，增加感染機會。因此，對腎功能較好的患者給予高蛋白、高熱量、易消化富含維生素、低鹽的清淡飲食，鼓勵患者少食多餐，對腎功能受損的患者，應限制蛋白質(zhì)的攝入，同時增加高熱量飲食，以保證營養(yǎng)，提高機體免疫力。對糖尿病患者應控制血糖，必要時遵醫(yī)囑給予深靜脈插管，輸入白蛋白、脂肪乳等。

3.7 加強消毒隔離 腎移植患者本身免疫力低下，容易感染，在一輪感染相對控制的情況下一定要做好消毒隔離，避免再次感染。病房每日紫外線消毒2次，每次時間不低于40 min;每日開窗通風2次，每次30 min;限制探視人數(shù)，每次操作前后洗手，避免交叉感染。嚴格按照無菌操作要求做好各項護理操作。

［1］Neumann UP，Knoop M，Lang M，et a1.Immunosuppression and incidence of opportunistic pneumonias after liver transplantation.Transplant Proc，1998，30(4):1475 －1476.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4):203.

［3］昊 剛，徐序廣，李黔生，等.腎移植術(shù)后肺部感染早期合并急性呼吸窘迫綜合征的救治體會［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(1):55 －56.

［4］許麗輝，王愛民，林慶安.腎移植術(shù)后肺部感染致呼吸衰竭應用無創(chuàng)機械通氣患者的護理［J］.護理學雜志，2007，22(16):40－41.