張小蘭 孫成淑 王順清

準(zhǔn)分子激光上皮瓣下磨鑲術(shù)(laser epithelial keratomoleusis，LASEK)簡稱EK手術(shù)，它作為一種表面切削術(shù)式已在臨床上廣泛運(yùn)用，并得到國內(nèi)外眼科界的廣泛認(rèn)同［1］。該術(shù)式以角膜上皮瓣代替角膜基質(zhì)瓣，避免了使用板層角膜刀的手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)的安全性，且相對更大的切削深度使近視手術(shù)適應(yīng)證范圍也更廣，尤其是對于角膜較薄的近視病人，更是首選的較為安全的手術(shù)方式［2］。然而正是因?yàn)樾g(shù)中有角膜上皮的損傷，病人術(shù)后疼痛的發(fā)生率也較高，畏光、流淚等不適感相對較重，視力恢復(fù)較慢。因此，做好圍手術(shù)期的宣教和護(hù)理，尤其是讓病人充分認(rèn)識術(shù)后疼痛和術(shù)后視力恢復(fù)時間，對病人術(shù)后視力及情緒的恢復(fù)和穩(wěn)定起著重要的作用?，F(xiàn)將我院2004年5月～2011年5月行LASEK手術(shù)治療近視的護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1560例(3080只眼)，其中男658例(1297只眼)，女902例(1783只眼)。年齡18～40歲，平均(28.60 ±3.68)歲。術(shù)前球鏡度數(shù) －1.00 ～ －10.00D，散光 0～ －3.00D。角膜厚度453～512 μm，平均(472.7 ±2.8)μm。術(shù)前所有患者近視度數(shù)均穩(wěn)定2年以上，停戴角膜接觸鏡的時間足夠，硬性角膜接觸鏡停戴1個月以上，軟性角膜接觸鏡停戴1周以上，并通過準(zhǔn)分子激光術(shù)前全套檢查，明確無手術(shù)禁忌證(排除圓錐角膜、青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離、眼前段炎癥、全身免疫性疾病等)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前15 min進(jìn)行術(shù)眼表面麻醉(0.5%鹽酸丙美卡因點(diǎn)眼)，以24萬U慶大霉素溶于500 ml生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，艾力克消毒眼瞼及面部皮膚后，擺好手術(shù)體位，鋪無菌孔巾，用開瞼器開瞼，囑病人注視正上方閃爍的綠燈，用角膜定位環(huán)以瞳孔為中心作一直徑為8 mm的上皮環(huán)形切口，注入濃度為20%的酒精0.2 ml，作用時間15～25 s(長期佩戴隱形眼鏡患者適當(dāng)延長時間)，用海綿吸盡酒精以后，再用乳酸林格氏液沖洗角膜及結(jié)膜囊，用角膜上皮刀剝離角膜上皮瓣，進(jìn)行激光切削。對于屈光度數(shù)高于－8.00 D的病人，需在激光切削后使用濃度為0.02%的絲裂霉素C，作用時間10～15 s，最后再次沖洗角膜床，點(diǎn)妥布霉素滴眼液，佩戴強(qiáng)生－0.50 D周拋或月拋角膜接觸鏡，手術(shù)結(jié)束。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 病人資料收集 詳細(xì)詢問病史，排除一切不宜手術(shù)因素，強(qiáng)調(diào)屈光度穩(wěn)定對手術(shù)的重要性;完成術(shù)前全套檢查，包括外眼裂隙燈檢查、電腦驗(yàn)光、非接觸式眼壓計、角膜地形圖、角膜厚度、A超眼軸長度測量、散瞳驗(yàn)光(裸眼視力及最佳矯正視力)、散瞳眼底檢查等，進(jìn)一步篩查手術(shù)禁忌證，把風(fēng)險降到最低。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理 術(shù)前詳細(xì)告知病人檢查結(jié)果，讓病人對自己的檢查結(jié)果有充分了解，知道為何選擇這種手術(shù)方式，并講解LASEK手術(shù)的優(yōu)越性和安全性。

2.1.2.1 告訴病人術(shù)后需要連續(xù)佩戴角膜接觸鏡3～5 d，可能會發(fā)生輕度到中度眼痛、流淚、畏光、眼內(nèi)異物感等不適，這些癥狀會隨時間逐漸減輕或消失，減輕病人焦慮。

2.1.2.2 術(shù)前著重強(qiáng)調(diào)術(shù)后疼痛和視力恢復(fù)時間較長的問題:告知病人90%以上術(shù)后疼痛輕微，是可以忍受的，只有個別病人疼痛感較重;同時應(yīng)叮囑病人如果術(shù)后疼痛較明顯、分泌物較多或出現(xiàn)視力下降等情況一定要及時復(fù)查，防止術(shù)后感染;告知病人佩戴隱形眼鏡期間視力可能較差，該術(shù)式術(shù)后視力的恢復(fù)時間相對較長，術(shù)后幾天的視力并不是最佳矯正視力，取鏡后視力有一個逐漸恢復(fù)的過程，大概1～4周左右，視力穩(wěn)定需3～6個月;同時也要使病人對術(shù)后視力有適當(dāng)?shù)钠谕?，講解手術(shù)病例，使病人充分認(rèn)識術(shù)后視力只能盡可能接近術(shù)前最佳矯正視力。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及用藥 囑病人術(shù)前保證充足的睡眠，手術(shù)當(dāng)日正常飲食，術(shù)前進(jìn)行小瞳復(fù)光檢查，簽署手術(shù)知情同意書，對病人疑問作出耐心解答，消除病人疑慮。

2.1.3.1 進(jìn)行術(shù)前宣教，由手術(shù)醫(yī)師講解手術(shù)原理、流程、術(shù)中配合要點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.3.2 術(shù)前3 d點(diǎn)左氧氟沙星眼液及玻璃酸鈉滴眼液，每天4次，兩種眼藥間隔10 min。講解正確點(diǎn)眼藥方法及注意事項(xiàng):滴藥前先洗手，動作輕，輕拉下眼瞼點(diǎn)藥1～2滴，瓶口不能觸碰睫毛，眼液若有污染應(yīng)立即更換，同時如果出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng)，應(yīng)及時和手術(shù)中心聯(lián)系，更換藥物。手術(shù)前滴用雙氯芬鈉滴眼液，每半小時1次，共點(diǎn)3次。

2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)室溫度應(yīng)保持20～22℃，濕度50% ～60%，嚴(yán)格消毒。進(jìn)入手術(shù)室前認(rèn)真核對病人姓名、眼別，查對無誤，為手術(shù)者穿隔離衣，戴手術(shù)帽。點(diǎn)表面麻醉藥后，進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗，操作時與病人多交流，可減輕其緊張心理。再次查對病人姓名、年齡、生日、手術(shù)眼別及屈光度，協(xié)助擺好手術(shù)體位，囑其注視正上方閃爍的綠燈，配合好手術(shù)。

松解上皮是LASEK手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，配制酒精濃度是關(guān)鍵，為了防止酒精揮發(fā)，應(yīng)在手術(shù)中現(xiàn)配現(xiàn)用。注入酒精應(yīng)十分小心，不能將酒精滴入結(jié)膜囊，并由巡回護(hù)士報時。手術(shù)結(jié)束后先點(diǎn)抗生素眼液(托百士滴眼液)，再佩戴角膜接觸鏡。對于高度近視病人在削切后預(yù)防性使用0.02%的絲裂霉素C，可以減少角膜上皮下混濁的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 手術(shù)后即刻 裂隙燈檢查隱形眼鏡是否移位或脫落，給予妥布霉素和地塞米松混懸液和雙氯芬酸鈉滴眼液交替滴眼，每10 min點(diǎn)眼1次，各點(diǎn)3次，減輕病人術(shù)后創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)，緩解術(shù)眼疼痛。眼藥點(diǎn)完以后佩戴有孔眼罩，囑其回家閉眼休息，切勿揉眼和擠眼，避免隱形眼鏡脫出。一旦隱形眼鏡脫出不得再將其佩戴，應(yīng)立即就醫(yī)，避免感染。再次告知病人術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，可采用聽音樂等方法轉(zhuǎn)移注意力，疼痛劇烈時可酌情服用止痛藥物。

2.3.2 術(shù)后用藥指導(dǎo) 術(shù)后第2 d取眼罩后給予左氧氟沙星眼液、玻璃酸鈉滴眼液、普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼，每日早、中、晚、睡覺前點(diǎn)眼。囑病人回家后應(yīng)多閉眼休息，有助于上皮生長，也可減輕術(shù)眼疼痛。術(shù)后第4 d角膜上皮完全長好后取角膜接觸鏡，取鏡后停點(diǎn)普拉洛芬滴眼液，增加小牛血凝膠點(diǎn)眼，4次/d，連續(xù)使用2周。酒石酸溴莫尼定滴眼液電眼，2次/d，用至術(shù)后1個月;妥布霉素和地塞米松混懸液點(diǎn)眼，4次/d，點(diǎn)眼1周后用氟甲松龍滴眼液替代，4次/d，每月減1次，直至術(shù)后3個月。人工淚液可根據(jù)淚膜情況增加每天點(diǎn)眼次數(shù)。復(fù)查時，醫(yī)師可根據(jù)病人復(fù)查情況對用藥進(jìn)行調(diào)整。

2.3.3 健康指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)術(shù)后用藥和定期復(fù)查的重要性，不可擅自停藥，遵醫(yī)囑術(shù)后第1，2，4 d及1周、1個月、3個月、半年、1年分別進(jìn)行復(fù)查，出現(xiàn)任何異常情況及時就診。1個月內(nèi)禁止游泳，外出紫外線強(qiáng)時需佩戴太陽鏡，保持眼部清潔，臟水切勿進(jìn)入眼睛。部分病人初期會視物模糊，易疲勞，用眼1 h應(yīng)休息10 min，可緩解眼疲勞。飲食應(yīng)清淡、易消化，保持大便通暢。

3 討論

LASEK是近年發(fā)展起來的一種新型屈光手術(shù)。該術(shù)式避免了LASIK手術(shù)制作角膜瓣時出現(xiàn)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，最大限度地減小了角膜瓣厚度，在保留相同的瓣下基質(zhì)厚度時，可矯治的屈光度數(shù)更大，為治療薄角膜近視病人的中高度近視提供了較為安全的治療方法。對于一些特殊人群如警察、運(yùn)動員等更是一種理想的手術(shù)方式。術(shù)后疼痛和視力恢復(fù)相對較慢是該術(shù)式的主要缺點(diǎn)。已經(jīng)有臨床研究表明，病人術(shù)前良好的心理狀態(tài)及對EK手術(shù)的正確認(rèn)識會對術(shù)后效果產(chǎn)生一定的影響，而術(shù)后心理狀態(tài)的影響相對較小［3］。因此對病人術(shù)前宣教并有針對性地開展心理護(hù)理，讓病人在術(shù)前做好充分的思想準(zhǔn)備對術(shù)后視力恢復(fù)、建立良好的醫(yī)患關(guān)系等都十分重要。同時圍手術(shù)期積極和正確地使用藥物對術(shù)后視力提高、減輕術(shù)后疼痛等也十分必要。術(shù)前使用的雙氯芬酸鈉是非甾體類抗炎藥，其通過抑制環(huán)氧化物酶合成而阻斷前列腺素生成，發(fā)揮抗炎、止痛的作用［4］，因此，該藥能減少病人術(shù)后疼痛。術(shù)中使用絲裂霉素C能有效地抑制角膜混濁的形成，尤其對高度或超高度近視效果更為明顯，而且無毒副作用［5］，是防止術(shù)后視力下降的重要手段之一。術(shù)后使用含激素的滴眼液，如典必殊等能有效控制術(shù)后炎癥、減輕水腫和疼痛，對術(shù)后視力恢復(fù)有十分重要的作用。但是因?yàn)榧に赜幸种平悄ど掀どL的作用，要正確把握使用時機(jī)。

綜上所述，積極正確的圍手術(shù)期護(hù)理能消除病人的緊張情緒，提高術(shù)后視力，避免不必要的醫(yī)患矛盾，是LASEK手術(shù)取得良好療效不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

［1］宋玉偉，徐文峰，劉 曦.準(zhǔn)分子激光角膜上皮下磨鑲術(shù)的臨床觀察［J］.眼科研究，2002，2(3):242 －243.

［2］蔣林志，譚少健.LASEK治療薄角膜近視的療效及并發(fā)癥觀察［J］.廣州醫(yī)藥，2009，4(6):22 －24.

［3］周奇志，何 香，曾 潔.準(zhǔn)分子激光角膜上皮下磨鑲術(shù)患者的心理因素對療效的影響及護(hù)理［J］.激光雜志，2005，26(4):92.

［4］孟凡華.LASEK術(shù)后應(yīng)用雙氯芬酸鈉滴眼液的療效觀察［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21(3):154 －156.

［5］譚業(yè)雙，劉 磊，李新宇.絲裂霉素在術(shù)中應(yīng)用的臨床研究［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2008，4(30):289－292.