林 紅 陳 晶 李 群 李虹彥

下肢靜脈血栓是骨科手術的常見并發(fā)癥［1］。脊柱手術較髖、膝關節(jié)手術出現下肢靜脈血栓的幾率小［2，3］，但隨著脊柱手術技術及手術材料的發(fā)展與廣泛應用，手術的難度及復雜性逐漸增加，手術對患者的創(chuàng)傷及手術時間也相應的增多，靜脈血栓形成的風險也相應增加。而血栓的形成不但加重患者的經濟負擔，還會增加患者臥床時間，進一步加重護理工作。因此，預防脊柱手術患者靜脈血栓形成顯得十分重要，方法主要包括藥物及機械措施，但每種方法都存在各自的缺點，而聯(lián)合應用不但能提高效果還能避免并發(fā)癥。現報道如下。

1 臨床資料

我科2009年1月～2010年6月期間共收住腰椎間盤突出癥患者177例，其中男134例，女43例。年齡19～75歲，平均53歲。其中腰4－5間盤突出者79例，腰5～骶1間盤突出者63例，腰3～4間盤突出者9例，腰1～2間盤突出者5例，2個及2個以上節(jié)段間盤突出者21例。手術治療行單純間盤摘除者45例，間盤摘除加內固定者132例。手術均行俯臥位，術后臥床1～6周。術后3 d所有患者均給予低分子肝素鈣抗血栓治療。將其隨機分為A組(n=89)和B組(n=88)，兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

A組使用間歇氣壓療法聯(lián)合低分子肝素鈣，患者術后當日開始使用間歇氣壓療法，2次/d，每次150 min，3～14 d 1個療程，治療中強度以患者自覺耐受為度。低分子肝素鈣按0.1 ml/10 mg的劑量每12 h肌內注射1次，使用時間一般不超過10 d，使用過程中要監(jiān)測血小板的計數。B組單純使用低分子肝素鈣，劑量與方法同A組。每天觀察雙下肢的感覺及運動情況，分別于術后1周、2周、1個月及3個月行雙下肢靜脈彩超判斷是否有血栓形成。

3 結果

A組患者沒有血栓形成的病例，B組有5例患者出現下肢靜脈血栓，此5例病例中，全部是老年人，年齡最小56歲，最大75歲，均為臥床時間超過1周，發(fā)生下肢靜脈血栓的時間:術后2周3例，術后1個月2例。

4 討論

4.1 間歇氣壓療法的原理 間歇氣壓療法(intermittent pneumatic compression，IPC)是用小腿外部加壓的方法促進靜脈血液循環(huán)，形成脈動流，增強纖溶系統(tǒng)活動來預防血栓形成的一種醫(yī)療技術。IPC的基本原理是利用機械對下肢間歇加壓，使下肢靜脈血管盡量排空，減壓時靜脈血液自動回流，進而加快了靜脈血流速度，減少了血液瘀滯，并且能形成脈動流，促進下肢血液循環(huán)，改善全身血液循環(huán)狀況。間歇氣壓法產生的效果受很多因素影響，如加壓時的壓力大小、加壓時的間歇時間、加壓時間等。

4.2 腰椎手術易形成血栓的原因 血栓形成的三個條件:心血管內皮細胞損傷，血流減慢和血流產生漩渦，血液凝固性增加。腰椎手術存在以下危險因素:大部分患者采取俯臥位，術中壓迫下腔靜脈、髂靜脈和股動脈，術中植入人工骨釋放能量對血管灼傷，全麻，下肢癱瘓，術后長時間臥床等。大部分腰椎間盤突出癥患者合并神經根壓迫癥狀，癥狀與血栓的癥狀易混淆，這一點也是臨床上出現血栓的一個因素。

4.3 IPC對下肢靜脈血栓形成的作用 IPC抗血栓的機理被認為增加靜脈血流速度及增強血液纖溶系統(tǒng)的活性，但一些學者卻此產生爭議，Cahan等［4］認為，IPC不能通過增加纖溶性進而預防血栓的形成，而只能通過減少下肢淤血而起預防血栓形成。盡管存在爭議，但IPC在臨床的應用結果顯示對預防血栓形成還是有效的。Lee等［5］將317例患者分為使用IPC和不使用IPC觀察血液的高凝狀態(tài)及對血栓形成的影響情況，結果顯示IPC能降低血液的高凝狀態(tài)，對預防血栓形成有很大用處。張川等［6，7］通過研究發(fā)現IPC是預防內科重癥患者發(fā)生深靜脈血栓的一種安全有效的措施。

4.4 聯(lián)合與單純使用低分子肝素鈣預防血栓形成比較 已有充分證據證實［8］，低分子肝素對外科發(fā)生下肢深靜脈血栓風險的重癥患者有良好且相對安全的預防作用，但缺點是有出血傾向，圍手術期需慎用。IPC不會引起出血，但是單獨使用效果差，并且在沒有證據證明患者沒有血栓形成前，需慎用，因為患者如果存在下肢靜脈小血栓時，使用IPC會導致其他器官栓塞的可能。IPC與藥物預防聯(lián)合應用可以提高療效［9］，還能避免不良并發(fā)癥。B組單獨使用低分子肝素鈣的深靜脈血栓發(fā)生率為5.68%，而IPC聯(lián)合低分子肝素鈣的A組沒有深靜脈血栓形成的病例，A組較B組血栓發(fā)生率明顯降低，所以術后IPC聯(lián)合低分子肝素鈣預防血栓是安全有效的方法。

4.5 IPC在臨床術后患者護理應用中的注意事項 深靜脈血栓在骨科大手術患者形成的時間主要發(fā)生在術后24 h，術后危險性可持續(xù)到術后3個月內。這就要求我們術后盡早采取措施預防血栓的形成。Westrich等［10］認為，IPC使用時間的長短與血栓的發(fā)生率呈負相關，而腰椎間盤突出癥術后患者早期雙下肢主動活動時能引起腰腿疼，故主動活動受限，進而失去靜脈泵功能，血栓容易形成，這就要求我們盡早使用IPC及抗血栓藥物，隨著雙下肢功能的改善，可適量減少使用IPC的時間。我們使用IPC的時間一般是術后持續(xù)使用8 h，以后每天使用2次，每次1 h，直至術后2周。

［1］劉永西，尚立林，鮮文峰，等.術前合并下肢深靜脈血栓行髖關節(jié)置換手術25例分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13(4):510－511.

［2］Lieberman JR，Hsu WK.Prevefition of venous thromboembolie disease after total hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(9):2097 －2112.

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［4］Cahan MA，Hanna DJ，Wiley LA，et al.External pneumatic compression and fibrinolysis in abdominal surgery［J］.J Vasc Surg，2000，32(3):537－543.

［5］Lee BY，ButlerG，Al－ Waili N，et al.Role of thrombelastograph haemostasis analyser in detection of hypercoagulability following surgery with and without use of intermittent pneumatic compression［J］.J Med Eng Technol，2010，34(3):166 －171.

［6］張 川，曾 薇，周 紅，等.間歇充氣加壓治療預防內科重癥患者靜脈血栓栓塞癥［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2011，23(9):563－565.

［7］李 蕎，張 川，曾 薇.間歇充氣加壓預防重癥患者下肢深靜脈血栓的護理體會［J］.現代臨床醫(yī)學，2011，37(3):215 －216.

［8］曾 薇，張 川，鄭碧霞，等.間歇重啟加壓治療對GICU患者下肢深靜脈血栓的預防作用［J］.四川醫(yī)學，2010，31(11):1576－1579.

［9］中華醫(yī)學會骨科學分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(2):118 －119.

［10］Westrich GH，Specht LM，Sharrock NE，et a1.Venous haemodynamics after total knee arthroplasty:evaluation of active dorsal to plantar flexion and several mechanical compression devices［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(6):1057 －1066.