方 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 上海 200011)

神經(jīng)病學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)系教學(xué)中的現(xiàn)狀和未來(lái)

方 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 上海 200011)

神經(jīng)病學(xué); 口腔醫(yī)學(xué); 教 學(xué)

1 口腔疾病與神經(jīng)內(nèi)科疾病間的關(guān)系

研究表明口腔疾病與神經(jīng)內(nèi)科疾病存在著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。

很多口腔疾病會(huì)引起“頭痛”這一歸類在神經(jīng)病學(xué)中的疾病。國(guó)內(nèi)外許多臨床報(bào)告報(bào)道了牙源性頭痛被誤診為偏頭痛或血管神經(jīng)性頭痛的病例［1］。牙源性頭痛病人大都有明顯的牙痛癥狀，頭痛只是其伴隨癥狀，患者首診于口腔科，一般不會(huì)誤診。然而臨床上有時(shí)會(huì)遇到無(wú)明顯牙痛癥狀的牙源性頭痛病人，只表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛。由于病人否認(rèn)有牙痛史，而神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)牙病又不甚了解，加之牙髓炎的陣發(fā)性、放散性(放散至同側(cè)頭顳部)疼痛的特點(diǎn)，與偏頭痛很相似，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征，所以，容易將無(wú)明顯牙痛癥狀的牙髓炎誤診為偏頭痛［2］。另外，國(guó)內(nèi)有病例報(bào)告，右側(cè)上頜竇埋伏第二雙尖牙會(huì)引起頭痛［3］。這時(shí)頭痛應(yīng)歸結(jié)于牙源性頭痛。兒童青少年的口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀也不可小覷，Nilner M調(diào)查發(fā)現(xiàn)36%的7－14歲的被調(diào)查對(duì)象有口頜系統(tǒng)功能紊亂癥狀，13%伴有顳頜關(guān)節(jié)彈響，其中15%伴有反復(fù)發(fā)作性頭痛［4］。Mielnik－Blaszczak M對(duì)139名口頜系統(tǒng)紊亂的患者進(jìn)行分析性調(diào)查，認(rèn)為口頜系統(tǒng)疾病和慢性枕下區(qū)頭痛有關(guān)［5］。這說(shuō)明顳下頜關(guān)節(jié)疾病與頭痛有相關(guān)性。

近年來(lái)，醫(yī)生們注意到，牙齒咬合異常是引起頭暈耳鳴的一個(gè)原因［6］。

英國(guó)愛(ài)丁堡大學(xué)分子醫(yī)學(xué)中心沃·喬伊斯認(rèn)為，人腦的海馬回能夠協(xié)助調(diào)節(jié)血液中的應(yīng)激反應(yīng)激素。牙齒脫落的老年人咀嚼能力降低會(huì)加速海馬回衰老，從而促使應(yīng)激反應(yīng)激素分泌失調(diào)，精神緊張得不到緩解，短期記憶力被進(jìn)一步破壞。導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙加重。

人體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能都離不開神經(jīng)生理－－－神經(jīng)反射弧?？谇坏奶厥飧杏X(jué)如牙的感覺(jué)，無(wú)論牙體的牙本質(zhì)或牙髓的刺激的反應(yīng)主要為痛覺(jué)。而牙周膜可感受牙的觸壓覺(jué)和自身的痛覺(jué)，口腔黏膜則可感受觸壓覺(jué)、冷熱和痛覺(jué)。所有這些感覺(jué)均通過(guò)三叉神經(jīng)終末神經(jīng)元經(jīng)三叉神經(jīng)上行傳導(dǎo)路到達(dá)皮質(zhì)下中樞后反射到大腦皮層的感覺(jué)中樞。而口腔的特殊感覺(jué)味覺(jué)主要通過(guò)由集中于舌背部和軟腭黏膜上皮的味蕾感覺(jué)酸、甜、苦、成，分別通過(guò)面神經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，至延髓孤柬核經(jīng)二級(jí)神經(jīng)元到達(dá)橋腦的橋味覺(jué)區(qū)后，再經(jīng)三級(jí)神經(jīng)元到達(dá)丘腦味覺(jué)中繼續(xù)后經(jīng)四級(jí)神經(jīng)元到達(dá)大腦皮質(zhì)蓋島部的味覺(jué)區(qū)。由此可見(jiàn)，口腔教學(xué)與神經(jīng)病學(xué)的關(guān)系密不可分。

2 神經(jīng)病學(xué)在口腔醫(yī)學(xué)系中的教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 目前的口腔醫(yī)學(xué)相關(guān)神經(jīng)病學(xué)的本科或研究生教學(xué)缺乏具有口腔醫(yī)學(xué)系特點(diǎn)的教學(xué)大綱，也沒(méi)有現(xiàn)成的適合口腔專業(yè)特點(diǎn)的神經(jīng)病學(xué)專門教材，只是將臨床醫(yī)學(xué)系所學(xué)的《神經(jīng)病學(xué)》(國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校大都沿用人民衛(wèi)生出版社出版的系列教材)的內(nèi)容予以簡(jiǎn)單縮略。教材雖經(jīng)常有更新，但編排體系一直適用于傳統(tǒng)教學(xué)體系及方法。

2.2 缺少切實(shí)可行符合口腔醫(yī)學(xué)系特點(diǎn)的教學(xué)思路和經(jīng)驗(yàn)。大都沿用針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)系的教學(xué)方法，無(wú)論是傳統(tǒng)的教學(xué)方法還是以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法均缺乏口腔醫(yī)學(xué)系的特色，沒(méi)有將臨床神經(jīng)病學(xué)與口腔疾病有機(jī)結(jié)合，影響口腔醫(yī)學(xué)系學(xué)生上課積極性，影響考試成績(jī)，更不利于口腔醫(yī)學(xué)系學(xué)生將來(lái)畢業(yè)后的復(fù)合型人才的培養(yǎng)以及學(xué)科研究的拓展。

2.3 對(duì)于我校留學(xué)生的教學(xué)現(xiàn)狀。留學(xué)生教學(xué)的特殊性和重要性要求教師在教學(xué)過(guò)程中量體裁衣，根據(jù)留學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。我?？谇会t(yī)學(xué)院每年都有很多留學(xué)生在讀，由于來(lái)自各個(gè)國(guó)家，其中文水平參差不齊，雙語(yǔ)教學(xué)未得到全面鋪開便造成了留學(xué)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)那些生澀拗口的專用名詞的理解和表達(dá)障礙。另外，留學(xué)生入學(xué)時(shí)水平差異較大，一些學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的缺乏，影響了他們對(duì)新授知識(shí)的理解，加上留學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)參差不齊，要求每一位教師付出更多的時(shí)間和精力去精心準(zhǔn)備每一節(jié)課，要求教師不但要知其然，還要知其所以然，留學(xué)生隨堂提出的問(wèn)題常常涉及到與其關(guān)聯(lián)的其他課程的知識(shí)點(diǎn)甚至臨床問(wèn)題，涉及面廣，導(dǎo)致課堂的教學(xué)進(jìn)度不容易控制，導(dǎo)致教學(xué)任務(wù)不能順利完成。我校08級(jí)口腔班本土學(xué)生與留學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科同時(shí)同步授課，就單科考試成績(jī)分布來(lái)看，留學(xué)生優(yōu)良成績(jī)占留學(xué)生總?cè)藬?shù)的14.3%，而本土學(xué)生則為35.8%;留學(xué)生本門學(xué)科單科成績(jī)不合格率高達(dá)50%，而本土學(xué)生為12.8%。

3 神經(jīng)病學(xué)在我?？谇会t(yī)學(xué)系教學(xué)中的未來(lái)方向

醫(yī)學(xué)知識(shí)博大精深，既有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，又有臨床操作和技能實(shí)踐，還要有靈活高超的人際溝通能力。如何將三者有機(jī)地結(jié)合，如何將傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式中合理和有用的東西繼承下來(lái)而不是全盤否定和拋棄，逐漸改變傳統(tǒng)教學(xué)的知識(shí)體系和結(jié)構(gòu)，逐漸將其轉(zhuǎn)變?yōu)榉绞届`活的教授這需要一套完備而切實(shí)可行的教學(xué)思路［7］。

目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)的教學(xué)改革的總趨勢(shì)是把教學(xué)工作的重點(diǎn)由“以課程為中心”轉(zhuǎn)移到“以問(wèn)題為中心”的軌道上來(lái);把教學(xué)活動(dòng)的主體“以學(xué)科為中心”轉(zhuǎn)移到“以學(xué)生為中心”的軌道上來(lái)。

以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)，也稱基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(Problem－Based Learning，PBL)［8］，是 1969 年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授 Howard－Barrows以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的“情境”、“協(xié)作”、“會(huì)話”和“意義建構(gòu)”這學(xué)習(xí)環(huán)境中的4大要素，在加拿大 Mcmaster大學(xué)創(chuàng)立的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式作為近年來(lái)在國(guó)際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)讓學(xué)習(xí)者合作解決真實(shí)性(authentic)問(wèn)題，來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)(self－di－rected learning)的能力［9］。PBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)是重視學(xué)習(xí)者的創(chuàng)造性思維能力，繼續(xù)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，強(qiáng)調(diào)的是能力的學(xué)習(xí)和掌握。

這種模式使學(xué)生圍繞問(wèn)題進(jìn)行思維、推理和分析，將所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與患者的疾病連接起來(lái)，將相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)進(jìn)行重新整合，打破了學(xué)科界限。加強(qiáng)學(xué)科間的滲透與綜合，擴(kuò)大學(xué)生知識(shí)面，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)出具有個(gè)體發(fā)展優(yōu)勢(shì)的全面發(fā)展的高素質(zhì)人才，指導(dǎo)教師通過(guò)PBL教學(xué)也能真正做到教學(xué)相長(zhǎng)［10］。

把信息技術(shù)作為提高教學(xué)質(zhì)量的重要手段，逐步實(shí)現(xiàn)教學(xué)及管理的網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化，增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間。(教高［2007］2號(hào))。

將PBL應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)系神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中，就是以與口腔疾病密切相關(guān)的神經(jīng)病學(xué)病例為引導(dǎo)，神經(jīng)生理和神經(jīng)解剖為基礎(chǔ)，啟發(fā)學(xué)生思考、討論和解決相關(guān)問(wèn)題。它模擬了臨床診治場(chǎng)景，培養(yǎng)了學(xué)生分析解決問(wèn)題的能力［11］。要順應(yīng)網(wǎng)絡(luò)化的趨勢(shì)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資源檢索文獻(xiàn)查詢信息。由于神經(jīng)解剖的復(fù)雜性，學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)病學(xué)一直困擾著許多學(xué)生，這與多年來(lái)神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)一直存在文字?jǐn)⑹隹菰?、抽象，學(xué)生理解掌握困難有關(guān)。目前，我校神經(jīng)病學(xué)教研組已經(jīng)完成相當(dāng)內(nèi)容的多媒體課件建設(shè)并繼續(xù)完成神經(jīng)病學(xué)課件建設(shè)。通過(guò)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，師生可互相討論問(wèn)題，學(xué)生可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)觀看神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀的視頻短片等，以達(dá)到未進(jìn)臨床，卻能體驗(yàn)臨床的目的。另外，加強(qiáng)英語(yǔ)教學(xué)，既緩解留學(xué)生的語(yǔ)言障礙，又能提高本土學(xué)生的英語(yǔ)能力，有利于提高文獻(xiàn)閱讀能力，有利于提高國(guó)際交流能力。

古人曾說(shuō)過(guò):“授之以魚，不如授之以漁”。古希臘教育學(xué)家蘇格拉底也曾提出“教師不能代替學(xué)生學(xué)習(xí)”的觀點(diǎn)。所謂“教學(xué)有識(shí)，教無(wú)定法”。作為一名神經(jīng)病學(xué)的教師，在教學(xué)過(guò)程中只有通過(guò)不斷提高自身教學(xué)素質(zhì)，改進(jìn)教學(xué)方法，積極探索適合口腔專業(yè)的神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)法，才能培養(yǎng)出站在科學(xué)尖端的復(fù)合型人才。

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