倪陶義，劉新峰，王 君

(1.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 102300；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100853)

腦靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種特殊類型的腦血管疾病，1825年由Ribes最早報(bào)道，早年曾認(rèn)為它是一種致死性疾病。近二十年，由于臨床醫(yī)師診斷水平、神經(jīng)影像技術(shù)的提高以及一些有效治療方法的應(yīng)用，改善了靜脈竇血栓患者的預(yù)后[1]。本文11例腦靜脈竇血栓患者均采用頸動(dòng)脈注射尿激酶溶栓以及口服華法林鈉抗凝治療，療效均十分滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院(解放軍總醫(yī)院)2008年1月～2009年3月間收治的11例腦靜脈竇血栓形成患者，男性4例，女性7例；年齡15～61歲，平均(36.4±12.2)歲；病程2 d至1年余。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛8例，癲癇1例，視力下降6例，視乳頭水腫7例，神志清醒10例，嗜睡1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 11例患者行腰穿檢查2～4次。入院時(shí)腦脊液(Cerebrospinal fluid，CSF)壓力1.96～2.30 kPa 2例，2.94～3.82 kPa 4例，3.92～4.80 kPa 2例，>4.90 kPa 3例。頭顱CT檢查2例，枕葉腦出血2例，其中1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱MR檢查8例，上矢狀竇血栓2例，雙側(cè)橫竇血栓2例，左、右單側(cè)橫竇血栓各2例。本組患者全部經(jīng)DSA檢查，病變位于上矢狀竇2例，右側(cè)橫竇1例，上矢狀竇、雙橫竇、直竇3例，雙側(cè)橫竇、雙乙狀竇2例，其中1例合并直竇病變，上矢狀竇、右橫竇、右乙狀竇1例，大腦內(nèi)靜脈、直竇2例，其中1例合并上矢狀竇、右橫竇、竇匯病變。腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間9～15 s 1例，16～20 s 5例，21～25 s 1例，>26 s 4例。

1.4 治療方法 全腦DSA證實(shí)靜脈竇血栓形成后，經(jīng)導(dǎo)管于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈均注入溶于15 ml生理鹽水中的尿激酶15萬(wàn)單位。次日以后采用尿激酶10萬(wàn)單位，生理鹽水稀釋至20 ml，左右交替穿刺頸動(dòng)脈C5～6水平，10～15 min緩慢注射，1次/d，5～7 d為一個(gè)療程。在尿激酶溶栓的同時(shí)口服華法林鈉2.5～7.5 mg抗凝，1次/d，根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度和凝血酶原時(shí)間檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整華法林鈉劑量，使這兩項(xiàng)指標(biāo)維持在正常值約1倍水平，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.00～2.50[2-4]。出院后繼續(xù)口服華法林鈉1～2年。

1.5 觀察指標(biāo) 以臨床癥狀變化、CSF壓力變化、DSA顯示靜脈竇變化及腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間變化等作為觀察指標(biāo)。

1.6 療效評(píng)價(jià) 完成7 d治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：臨床癥狀消失，腰穿CSF壓力恢復(fù)至正常值內(nèi)0.7～1.96 kPa，DSA提示靜脈竇再通，腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間恢復(fù)至11 s內(nèi)[5]；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，CSF壓力下降但未達(dá)到正常值內(nèi)，腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間縮短但未恢復(fù)至11 s內(nèi)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料用SPSS14.0軟件包計(jì)算，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.01，P<0.01提示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療后8例患者臨床治愈，其中2例為靜脈竇血栓合并腦出血，3例好轉(zhuǎn)。11例患者CSF壓力治療前后分別為(3.82±1.00)kPa和(2.10±0.84)kPa，平均下降(1.79±1.23)kPa；腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間治療前為(22.23±5.26)s，治療后為(13.18±4.35)s，平均縮短(9.04±6.44)s，CSF壓力、腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間的治療前后比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為4.81、4.66，P<0.01)。

2.2 不良反應(yīng) 所有患者均無(wú)穿刺部位血腫、腦內(nèi)血腫及其他臟器或黏膜出血等不良反應(yīng)。

2.3 隨訪 10例隨訪0.5～2年，8例臨床癥狀消失，正常工作或生活，其中2例DSA顯示靜脈竇通暢，動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間9 s以內(nèi)；1例僅存頭暈，1例留有視力下降，但一般情況尚好。1例失訪。

3 討 論

3.1 CVST概述及原因 CVST是一種較少見(jiàn)的閉塞性腦血管病，血栓使靜脈竇狹窄或閉塞，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦組織水腫、靜脈性梗死及出血性梗死?；颊叱３霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、局灶性癲癇、肢體麻木及無(wú)力等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，重者蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血危及生命。該病隱匿，多不典型，有時(shí)僅出現(xiàn)單一癥狀[6]，常被漏診、誤診。該病無(wú)明顯的性別、年齡特征，發(fā)病年齡從嬰兒到老人均有，病程無(wú)特點(diǎn)，短者數(shù)日，長(zhǎng)者10余年[5]。本組病例年齡15～61歲，病程2 d～1年余。CVST病因復(fù)雜，按病理性質(zhì)可分為感染性和非感染性兩類，感染性原因主要是頭面部感染或全身感染，以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)。非感染性原因包括妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥或其他藥物、手術(shù)、外傷及局部壓迫、各種原因引起的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)的疾病以及先天或遺傳因素引起的血液高凝狀態(tài)等。然而，仍有大約有30%的患者找不到明確病因[7]。本組患者耳道感染2例，屬于感染因素；服避孕藥物、產(chǎn)褥期等非感染因素6例，其中1例有慢性腎功能不全，其余5例原因不明。而本組腎病患者發(fā)生CVST的可能原因是：腎病患者血中Ⅺ、Ⅸ因子濃度降低，Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子濃度升高，造成高凝狀態(tài)；加上入院前院外應(yīng)用利尿劑使血容量減少，血液濃縮，加重并促使腦靜脈竇血栓形成。

3.2 尿激酶溶栓和抗凝治療分析 尿激酶溶栓最早由Vines和Davis所提出，即尿激酶靜滴治療CVST[8]。此后尿激酶溶栓在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用得到不斷進(jìn)展，國(guó)內(nèi)專家李寶民等[9]曾經(jīng)提出：經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶溶栓聯(lián)合全身抗凝可能是一種治療多發(fā)性CVST的有效方法。Martin等[10]學(xué)者認(rèn)為：經(jīng)頸動(dòng)脈溶栓治療通過(guò)溶解皮質(zhì)靜脈的繼發(fā)性血栓而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，達(dá)到治療CVST之目的，這是一種很有效的治療方法。本組病例頸動(dòng)脈注射尿激酶治療CVST，在7～14 d內(nèi)取得明顯療效。機(jī)理：經(jīng)頸動(dòng)脈注入纖溶藥物，使腦靜脈系統(tǒng)的藥物有效濃度提高，從而溶解小靜脈及部分靜脈竇內(nèi)血栓，完成治療目的[9]。抗凝方法已較成熟，而且應(yīng)用廣泛[11]。目前具有傾向性觀點(diǎn)認(rèn)為所有CVST患者一經(jīng)確診即接受抗凝治療，無(wú)論何種病因，也不論是否有出血[12]?？赡茉蚴牵嚎鼓罂沙掷m(xù)控制血液為低凝狀態(tài)而防止新血栓的形成。因此，抗凝治療可改善臨床癥狀，預(yù)防血栓擴(kuò)展，加強(qiáng)血液回流代償，且無(wú)新的出血發(fā)生，降低病死率[13]。本組11例患者聯(lián)合華法林鈉抗凝治療后均取得較好療效，無(wú)治療后腦出血及全身其他臟器、黏膜出血事件發(fā)生。問(wèn)題是尿激酶溶栓聯(lián)合華法林鈉抗凝治療CVST是否增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)？特別是此法在CVST患者并發(fā)腦出血治療時(shí)用不用？Barnwell等[14]認(rèn)為，溶栓治療時(shí)，若不引發(fā)全身其他臟器的出血傾向，安全有效的全身抗凝指標(biāo)是凝血酶原時(shí)間控制在25～35 s、凝血酶原活動(dòng)度不低于20%。Stam等[13]認(rèn)為抗凝對(duì)CVST并發(fā)顱內(nèi)出血的患者可以應(yīng)用。對(duì)于并發(fā)腦出血的治療李寶民等[6]主張溶栓、抗凝，因?yàn)槟X靜脈內(nèi)血栓是問(wèn)題根本，通過(guò)治療血栓使靜脈血流再通，降低靜脈內(nèi)壓力，從而控制靜脈破裂出血。本組患者均給予尿激酶溶栓并服華法林鈉抗凝，無(wú)腦出血發(fā)生或原有出血量的增加。其中2例CVST患者入院時(shí)并發(fā)腦出血，均位于大腦皮層，出血量均低于30 ml，明確診斷后即刻尿激酶溶栓并口服華法林鈉抗凝，癥狀逐步消失，腦出血無(wú)擴(kuò)大，且逐步吸收，出院隨訪1年無(wú)腦出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，是對(duì)后者積極抗凝、溶栓觀點(diǎn)的有力驗(yàn)證。因此，本治療方法對(duì)CVST不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且益于該病并發(fā)腦出血的患者。

綜上，筆者認(rèn)為CVST一經(jīng)診斷，應(yīng)當(dāng)盡早治療，如果早確診，積極干預(yù)，大部分預(yù)后良好[15]。采用尿激酶經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓聯(lián)合華法林鈉全身抗凝的治療是一種治療CVST有效、安全的方法，此方法也可以治療該病并發(fā)的腦出血。

[1] Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses[J].N Engl J Med,2005,352(17):1791-1798.

[2] Ehtisham A,Stern BJ.Cerbral venous thrombosis:a review[J].Neurologist,2006,12:32-38.

[3] Byrdwell WC.Atmospheric pressure chemical ionization mass spectrometry for analysis of lipids[J].Lipids,2001,36:327-334.

[4] Kim Y，Nakase H,Nagata K,et a1.Obsenvation of arerial and venous thrombus formation by scanning and transmission electron micros-copy[J].Acta Neurochir(Wien),2004,l46:45-51.

[5] 李寶民,李 生.神經(jīng)介入血管內(nèi)治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:186-195.

[6] Wartenberg KE,Palestrant D.Cerebral sinus thrombosis[J].Arch Neurol,2006,63(9):1332-1337.

[7] Zuber M,Meder JF.Cerebralvenous and sinus thrombosis[J].Rev Prat,2006,56(8):829-835.

[8] Vines FS,Davis DO.Clinical-radiological correlation in cerebral venous occlusive disease[J].Radiology,1971,98(1):9-22.

[9] 李寶民,張 紀(jì),尹 玲,等.多發(fā)性腦靜脈竇血栓的診斷和血管內(nèi)溶栓治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,1998,78(2):128-130.

[10] Martin PJ,Enevoldson TP.Cerebral venous thrombosis[J].Postgrad Med J,l996,72:72-76.

[11] Hoffman JR.Cerebral venous thrombosis:hemorrhagic stroke requiring acute heparin anticoagulation[J].J Emerg Med,2006,31(1):111-116.

[12] Shafqat S,Kamal AK,Wasay M.Heparin in the treatment of cerebral venous thrombosis[J].J Pak Med Assoc,2006,56(11):541-543.

[13] Stam J,Debruijn S,Deveber G.Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis[J].Stroke,2003,34(4):1054-1060.

[14] Barnwell SL,Higashida RT,Halbach VV,et al.Direct en-dovascular thrombolytic therapy for dural sinus thrombosis[J].Neurosurgery,1991,28:135-142.

[15] 賴穗翩,黎冠東,左克揚(yáng),等.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成46例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(7):208-209.