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        頸動(dòng)脈注射尿激酶聯(lián)合抗凝治療腦靜脈竇血栓11例療效觀察

        2012-04-09 07:01:32倪陶義劉新峰
        海南醫(yī)學(xué) 2012年19期
        關(guān)鍵詞:尿激酶動(dòng)靜脈抗凝

        倪陶義,劉新峰,王 君

        (1.北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 102300;2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科,北京 100853)

        腦靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種特殊類型的腦血管疾病,1825年由Ribes最早報(bào)道,早年曾認(rèn)為它是一種致死性疾病。近二十年,由于臨床醫(yī)師診斷水平、神經(jīng)影像技術(shù)的提高以及一些有效治療方法的應(yīng)用,改善了靜脈竇血栓患者的預(yù)后[1]。本文11例腦靜脈竇血栓患者均采用頸動(dòng)脈注射尿激酶溶栓以及口服華法林鈉抗凝治療,療效均十分滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選自軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院(解放軍總醫(yī)院)2008年1月~2009年3月間收治的11例腦靜脈竇血栓形成患者,男性4例,女性7例;年齡15~61歲,平均(36.4±12.2)歲;病程2 d至1年余。

        1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛8例,癲癇1例,視力下降6例,視乳頭水腫7例,神志清醒10例,嗜睡1例。

        1.3 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查 11例患者行腰穿檢查2~4次。入院時(shí)腦脊液(Cerebrospinal fluid,CSF)壓力1.96~2.30 kPa 2例,2.94~3.82 kPa 4例,3.92~4.80 kPa 2例,>4.90 kPa 3例。頭顱CT檢查2例,枕葉腦出血2例,其中1例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱MR檢查8例,上矢狀竇血栓2例,雙側(cè)橫竇血栓2例,左、右單側(cè)橫竇血栓各2例。本組患者全部經(jīng)DSA檢查,病變位于上矢狀竇2例,右側(cè)橫竇1例,上矢狀竇、雙橫竇、直竇3例,雙側(cè)橫竇、雙乙狀竇2例,其中1例合并直竇病變,上矢狀竇、右橫竇、右乙狀竇1例,大腦內(nèi)靜脈、直竇2例,其中1例合并上矢狀竇、右橫竇、竇匯病變。腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間9~15 s 1例,16~20 s 5例,21~25 s 1例,>26 s 4例。

        1.4 治療方法 全腦DSA證實(shí)靜脈竇血栓形成后,經(jīng)導(dǎo)管于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈均注入溶于15 ml生理鹽水中的尿激酶15萬(wàn)單位。次日以后采用尿激酶10萬(wàn)單位,生理鹽水稀釋至20 ml,左右交替穿刺頸動(dòng)脈C5~6水平,10~15 min緩慢注射,1次/d,5~7 d為一個(gè)療程。在尿激酶溶栓的同時(shí)口服華法林鈉2.5~7.5 mg抗凝,1次/d,根據(jù)凝血酶原活動(dòng)度和凝血酶原時(shí)間檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整華法林鈉劑量,使這兩項(xiàng)指標(biāo)維持在正常值約1倍水平,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2.00~2.50[2-4]。出院后繼續(xù)口服華法林鈉1~2年。

        1.5 觀察指標(biāo) 以臨床癥狀變化、CSF壓力變化、DSA顯示靜脈竇變化及腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間變化等作為觀察指標(biāo)。

        1.6 療效評(píng)價(jià) 完成7 d治療后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈:臨床癥狀消失,腰穿CSF壓力恢復(fù)至正常值內(nèi)0.7~1.96 kPa,DSA提示靜脈竇再通,腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間恢復(fù)至11 s內(nèi)[5];好轉(zhuǎn):臨床癥狀減輕,CSF壓力下降但未達(dá)到正常值內(nèi),腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間縮短但未恢復(fù)至11 s內(nèi)。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)資料用SPSS14.0軟件包計(jì)算,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.01,P<0.01提示差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 治療效果 治療后8例患者臨床治愈,其中2例為靜脈竇血栓合并腦出血,3例好轉(zhuǎn)。11例患者CSF壓力治療前后分別為(3.82±1.00)kPa和(2.10±0.84)kPa,平均下降(1.79±1.23)kPa;腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間治療前為(22.23±5.26)s,治療后為(13.18±4.35)s,平均縮短(9.04±6.44)s,CSF壓力、腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間的治療前后比較差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為4.81、4.66,P<0.01)。

        2.2 不良反應(yīng) 所有患者均無(wú)穿刺部位血腫、腦內(nèi)血腫及其他臟器或黏膜出血等不良反應(yīng)。

        2.3 隨訪 10例隨訪0.5~2年,8例臨床癥狀消失,正常工作或生活,其中2例DSA顯示靜脈竇通暢,動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間9 s以內(nèi);1例僅存頭暈,1例留有視力下降,但一般情況尚好。1例失訪。

        3 討 論

        3.1 CVST概述及原因 CVST是一種較少見(jiàn)的閉塞性腦血管病,血栓使靜脈竇狹窄或閉塞,繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、腦組織水腫、靜脈性梗死及出血性梗死?;颊叱3霈F(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、局灶性癲癇、肢體麻木及無(wú)力等多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征,重者蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血危及生命。該病隱匿,多不典型,有時(shí)僅出現(xiàn)單一癥狀[6],常被漏診、誤診。該病無(wú)明顯的性別、年齡特征,發(fā)病年齡從嬰兒到老人均有,病程無(wú)特點(diǎn),短者數(shù)日,長(zhǎng)者10余年[5]。本組病例年齡15~61歲,病程2 d~1年余。CVST病因復(fù)雜,按病理性質(zhì)可分為感染性和非感染性兩類,感染性原因主要是頭面部感染或全身感染,以金黃色葡萄球菌最常見(jiàn)。非感染性原因包括妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥或其他藥物、手術(shù)、外傷及局部壓迫、各種原因引起的血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)的疾病以及先天或遺傳因素引起的血液高凝狀態(tài)等。然而,仍有大約有30%的患者找不到明確病因[7]。本組患者耳道感染2例,屬于感染因素;服避孕藥物、產(chǎn)褥期等非感染因素6例,其中1例有慢性腎功能不全,其余5例原因不明。而本組腎病患者發(fā)生CVST的可能原因是:腎病患者血中Ⅺ、Ⅸ因子濃度降低,Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子濃度升高,造成高凝狀態(tài);加上入院前院外應(yīng)用利尿劑使血容量減少,血液濃縮,加重并促使腦靜脈竇血栓形成。

        3.2 尿激酶溶栓和抗凝治療分析 尿激酶溶栓最早由Vines和Davis所提出,即尿激酶靜滴治療CVST[8]。此后尿激酶溶栓在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用得到不斷進(jìn)展,國(guó)內(nèi)專家李寶民等[9]曾經(jīng)提出:經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)注射尿激酶溶栓聯(lián)合全身抗凝可能是一種治療多發(fā)性CVST的有效方法。Martin等[10]學(xué)者認(rèn)為:經(jīng)頸動(dòng)脈溶栓治療通過(guò)溶解皮質(zhì)靜脈的繼發(fā)性血栓而促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立,達(dá)到治療CVST之目的,這是一種很有效的治療方法。本組病例頸動(dòng)脈注射尿激酶治療CVST,在7~14 d內(nèi)取得明顯療效。機(jī)理:經(jīng)頸動(dòng)脈注入纖溶藥物,使腦靜脈系統(tǒng)的藥物有效濃度提高,從而溶解小靜脈及部分靜脈竇內(nèi)血栓,完成治療目的[9]。抗凝方法已較成熟,而且應(yīng)用廣泛[11]。目前具有傾向性觀點(diǎn)認(rèn)為所有CVST患者一經(jīng)確診即接受抗凝治療,無(wú)論何種病因,也不論是否有出血[12]??赡茉蚴牵嚎鼓罂沙掷m(xù)控制血液為低凝狀態(tài)而防止新血栓的形成。因此,抗凝治療可改善臨床癥狀,預(yù)防血栓擴(kuò)展,加強(qiáng)血液回流代償,且無(wú)新的出血發(fā)生,降低病死率[13]。本組11例患者聯(lián)合華法林鈉抗凝治療后均取得較好療效,無(wú)治療后腦出血及全身其他臟器、黏膜出血事件發(fā)生。問(wèn)題是尿激酶溶栓聯(lián)合華法林鈉抗凝治療CVST是否增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)?特別是此法在CVST患者并發(fā)腦出血治療時(shí)用不用?Barnwell等[14]認(rèn)為,溶栓治療時(shí),若不引發(fā)全身其他臟器的出血傾向,安全有效的全身抗凝指標(biāo)是凝血酶原時(shí)間控制在25~35 s、凝血酶原活動(dòng)度不低于20%。Stam等[13]認(rèn)為抗凝對(duì)CVST并發(fā)顱內(nèi)出血的患者可以應(yīng)用。對(duì)于并發(fā)腦出血的治療李寶民等[6]主張溶栓、抗凝,因?yàn)槟X靜脈內(nèi)血栓是問(wèn)題根本,通過(guò)治療血栓使靜脈血流再通,降低靜脈內(nèi)壓力,從而控制靜脈破裂出血。本組患者均給予尿激酶溶栓并服華法林鈉抗凝,無(wú)腦出血發(fā)生或原有出血量的增加。其中2例CVST患者入院時(shí)并發(fā)腦出血,均位于大腦皮層,出血量均低于30 ml,明確診斷后即刻尿激酶溶栓并口服華法林鈉抗凝,癥狀逐步消失,腦出血無(wú)擴(kuò)大,且逐步吸收,出院隨訪1年無(wú)腦出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥,是對(duì)后者積極抗凝、溶栓觀點(diǎn)的有力驗(yàn)證。因此,本治療方法對(duì)CVST不增加出血風(fēng)險(xiǎn),且益于該病并發(fā)腦出血的患者。

        綜上,筆者認(rèn)為CVST一經(jīng)診斷,應(yīng)當(dāng)盡早治療,如果早確診,積極干預(yù),大部分預(yù)后良好[15]。采用尿激酶經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓聯(lián)合華法林鈉全身抗凝的治療是一種治療CVST有效、安全的方法,此方法也可以治療該病并發(fā)的腦出血。

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