雷婷婷，陳 紅，孔祥花，廖邦興

（什邡市人民醫(yī)院，四川 什邡 618400）

正常妊娠時(shí)，受精卵著床在子宮體腔內(nèi)膜，若受精卵在子宮體腔以外著床，就稱為異位妊娠，而少見異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運(yùn)行受阻或外游，或在少見部位著床發(fā)育而致。因孕卵著床部位不同，其臨床表現(xiàn)有所差別，但臨床表現(xiàn)仍以停經(jīng)、腹痛和陰道流血為主。由于癥狀體征不典型，尤其無(wú)停經(jīng)史或不明確時(shí)，誤診率較高。若不及時(shí)診斷和積極治療，一旦發(fā)生腹腔大出血，可危及生命。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，35歲，G3P1，因“突發(fā)性腹痛4 h，暈厥1次”于2011年11月17日12：50急診入院。平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，周期28～30 d，經(jīng)期3～5 d，末次月經(jīng)2011年7月下旬，具體日期不詳。未婚，同居2年。入院前4+h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈持續(xù)疼痛，深呼吸或活動(dòng)時(shí)加重，任何體位也不能緩解疼痛，入院2+h前，患者上廁所時(shí)暈厥1次。無(wú)腹瀉、尿頻、尿急、尿痛及陰道流血，無(wú)發(fā)熱、頭昏及心慌。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診B超檢查提示腹腔積液（血性？）。急轉(zhuǎn)我院急診科，以“腹痛待診（腹內(nèi)出血?），失血性休克，4+月宮內(nèi)孕”收入我院ICU科（重癥監(jiān)護(hù)科）。入院查體：體溫（T）36℃ ，心率（P）122次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）87/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清精神差，急性病容，重度失血貌，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕鳴音；心律齊，未聞及病理性雜音；腹部膨隆，捫及子宮4+孕大小，宮高臍下4橫指，全腹壓痛，反跳痛，輕度肌緊張，以下腹為甚，未及其他包塊，肝脾肋下未滿意觸及，Murphy's征（墨菲氏征）（—）。腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝無(wú)叩痛、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4次/min。婦科檢查因病情不允許未做。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）16.18×109/L，中性粒細(xì)胞（N）90.2%，淋巴細(xì)胞（L）7.7%，血紅蛋白（HB）89g%，淀粉酶（AMS）44U/L。腹穿抽出不凝血約6 ml。入院后給予持續(xù)吸氧，開通兩條靜脈通道，給予輸液糾正休克，同時(shí)配血。復(fù)查B超（床旁）：腹腔積液（腹內(nèi)出血?），宮內(nèi)孕單活胎。外科會(huì)診意見：腹腔臟器破裂出血。婦產(chǎn)科會(huì)診意見：腹腔內(nèi)出血（1.卵巢囊腫破裂？；2.異位妊娠破裂出血？）。因腹腔內(nèi)出血原因不清楚。在全麻下行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔大量積血及血凝塊約3 000 ml，準(zhǔn)備回收自體血時(shí)發(fā)現(xiàn)羊膜囊破裂，大量羊水流出，停止回收自體血，吸盡腹腔積血。清除積血后才發(fā)現(xiàn)左輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血，腹腔內(nèi)一死胎，身長(zhǎng)約10 cm。死胎臍帶與胎盤組織相連，胎盤組織附著于子宮破口處，破口約6 cm×7 cm大小，與宮腔相通，邊緣不規(guī)整，破口處有大量活動(dòng)性出血。子宮大小約9 cm×8 cm×6 cm，宮腔空虛，雙附件外觀未見異常。欲行修補(bǔ)術(shù)，修整破裂口后，創(chuàng)面局部組織水腫出血明顯，術(shù)中與病家溝通，病家意見已無(wú)生育要求，簽字同意行子宮次全切除術(shù)，以搶救孕婦生命。常規(guī)行子宮次全切術(shù)。術(shù)中出血約100 ml，尿液濃縮，黃色，約300 ml。術(shù)中配血提示血型為O型RH（陰性），輸注同型血4.5 U紅細(xì)胞懸液糾正患者失血性休克狀態(tài)。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)留ICU觀察治療，次日轉(zhuǎn)回婦產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。經(jīng)抗感染對(duì)癥等治療，術(shù)后恢復(fù)順利。術(shù)后6 d痊愈出院，最后診斷：（1）左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂；（2）失血性休克；（3）失血性貧血。

2 討論

異位妊娠為婦科常見病，近年發(fā)病率上升趨勢(shì)明顯，其中以輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右，但輸卵管間質(zhì)部妊娠極為少見。輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見，但一旦破裂即造成腹腔內(nèi)大出血，危及生命，后果嚴(yán)重。少見異位妊娠是由于孕卵在輸卵管運(yùn)行受阻或外游，或在少見部位著床發(fā)育而致，其發(fā)生率據(jù)報(bào)道占同期異位妊娠的4.85%～10.11%不等[1]。由于輸卵管間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，血運(yùn)豐富，因此破裂常發(fā)生于l2～l4周，其破裂猶如子宮破裂，癥狀極嚴(yán)重，往往在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀。輸卵管間質(zhì)部妊娠患者停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，有20%～30%無(wú)停經(jīng)史，且陰道流血較少見，僅有25%的患者有陰道流血。關(guān)于間質(zhì)部妊娠的診斷，文獻(xiàn)報(bào)道[2]，若＜8周，難以和宮內(nèi)妊娠鑒別。對(duì)懷疑間質(zhì)部妊娠者，應(yīng)結(jié)合B超可在破裂前確診。本例患者停經(jīng)史不詳，超聲檢查：宮內(nèi)早孕、胚胎存活、腹腔積液，易誤診為其他內(nèi)臟器官破裂，或子宮破裂至腹腔內(nèi)出血。該例患者在剖腹探查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)是輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂出血。因此，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足及超聲檢查的誤導(dǎo)極易造成誤診，應(yīng)當(dāng)引起婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的足夠重視，對(duì)于婦科急腹癥處理應(yīng)果斷，爭(zhēng)分奪秒，為了挽救患者生命，必要時(shí)切除子宮[3]，以防延誤病情，危及患者生命。

[1]姚寶釵,陳 端.少見異位妊娠27例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1997,13（1）：33-35.

[2]廖邦興,孔祥花,張 南,等.異位妊娠臨床診療中的策略與決策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版,2010,7（31）：53-55.

[3]樂(lè) 杰,謝 幸,林仲秋,等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：105-112.