徐會(huì)儉

(徐州市腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇徐州221000)

橋本氏病合并甲狀腺癌11例診治分析

徐會(huì)儉

(徐州市腫瘤醫(yī)院普外科，江蘇徐州221000)

目的探討橋本氏病合并甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)及診斷治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析本院2005年1月至2010年1月間收治的11例橋本氏病合并甲狀腺癌患者的臨床資料。11例患者均經(jīng)手術(shù)治療。＞1 cm的腫瘤行癌側(cè)甲狀腺全切除、甲狀腺峽部全切、健側(cè)甲狀腺次全切除及擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，共9例。＜1 cm腫瘤則僅行癌側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)加Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，共2例。結(jié)果橋本氏病合并甲狀腺癌發(fā)生率為12.7% (11/86)，其中乳頭狀癌9例，濾泡狀癌2例。隨訪1～5年無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論橋本氏病合并甲狀腺癌發(fā)生率高，手術(shù)仍是最有效的治療方法，術(shù)前穿刺，術(shù)中病理對(duì)于診斷和術(shù)式選擇具有重要意義。

橋本氏病；甲狀腺腫瘤；外科治療

橋本氏病(HD)又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主的自身免疫性甲狀腺疾病。該病合并甲狀腺癌發(fā)生率高，臨床易誤診和漏診。我院自2005年1月至2010年1月間共手術(shù)治療橋本氏病患者86例，其中11例合并甲狀腺癌，均經(jīng)病理檢查確診。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組11例均為女性，年齡30～62歲，平均45.2歲。病程1周至15年不等。全部病例均以頸部增粗、頸部不適，伴甲狀腺結(jié)節(jié)為主訴就診，患者無(wú)發(fā)熱、無(wú)頸部疼痛、無(wú)聲音嘶啞及呼吸困難，均無(wú)突眼。甲狀腺腫大Ⅰ°5例，Ⅱ°6例。具體臨床資料見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，觸及多發(fā)結(jié)節(jié)8例，單發(fā)結(jié)節(jié)3例。術(shù)前查T3、T4降低1例，促甲狀腺激素(TSH)升高3例，甲狀腺球蛋白抗體(TGA)升高7例，甲狀腺微粒體抗體(TMA)升高10例；甲狀腺超聲均提示甲狀腺結(jié)節(jié)大小0.5～4.5 cm，伴鈣化影(細(xì)砂粒樣鈣化)5例；CT檢查均提示腫瘤密度不均，邊界不規(guī)則，細(xì)砂粒樣鈣化5例；ECT檢查示冷結(jié)節(jié)3例。手術(shù)前1 d均在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB)，癌細(xì)胞8例，異型細(xì)胞3例。

表1 橋本氏病合并甲狀腺癌11例臨床資料(例)

1.2 方法11例患者均經(jīng)手術(shù)治療。＞1 cm的腫瘤行癌側(cè)甲狀腺全切除、甲狀腺峽部全切、健側(cè)甲狀腺次全切除及擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，共9例。＜1 cm腫瘤則僅行癌側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)加Ⅵ區(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，共2例。術(shù)中均經(jīng)快速病理切片檢查。11例患者術(shù)后均進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，1例行131Ⅰ治療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理示甲狀腺乳頭狀癌9例，濾泡狀癌2例。11例患者隨訪1～5年無(wú)一例復(fù)發(fā)，無(wú)死亡。

3 討論

橋本氏病是由Hashimoto于1912年首先報(bào)道并描述的，為一種自身免疫性疾病，組織學(xué)上表現(xiàn)為甲狀腺組織中大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并形成濾泡，是一種較為常見(jiàn)的甲狀腺疾病。20世紀(jì)50年代Lindsay和Daily等相繼提出橋本氏病可并發(fā)或演變?yōu)榧谞钕侔?TC)。黃新余等[1]報(bào)道橋本氏病與甲狀腺癌并存52例(17.4%)。Intidhar Labidi等[2]報(bào)道78例橋本氏病中有12例伴發(fā)甲狀腺癌。國(guó)外橋本氏病并發(fā)甲狀腺癌(TC)的比率為0.5%～38.0%，國(guó)內(nèi)比率為0.6%～23.8%，本組為12.7%(11/86)。這種差異可能與手術(shù)指征、橋本氏病診斷標(biāo)準(zhǔn)、甲狀腺癌(TC)檢出水平及地區(qū)環(huán)境有關(guān)。

橋本氏病合并甲狀腺癌的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，可能與以下因素有關(guān)：①橋本氏病導(dǎo)致甲狀腺結(jié)構(gòu)破壞，TSH分泌增高刺激甲狀腺組織，誘發(fā)甲狀腺癌發(fā)生；②高碘的攝入造成甲狀腺組織長(zhǎng)期受TSH或抗原刺激，導(dǎo)致甲狀腺癌及橋本氏病發(fā)生；③橋本氏病病理標(biāo)本的組織化學(xué)可見(jiàn)甲狀腺癌的致癌基因Bcl-2的過(guò)度表達(dá)，生發(fā)中心可見(jiàn)P53染色陽(yáng)性，說(shuō)明其關(guān)系密切；④橋本氏病與甲狀腺癌有共同的免疫背景；⑤放射因素可直接造成細(xì)胞核畸變，還可以破壞甲狀腺上皮細(xì)胞，導(dǎo)致TSH升高以及抗甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生[2]。

術(shù)前橋本氏病診斷相對(duì)比較容易，主要依據(jù)體格檢查，甲狀腺血液學(xué)檢查如甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體以及過(guò)氧化物酶抗體會(huì)有不同程度升高。但橋本氏病合并甲狀腺癌術(shù)前確診困難，主要依靠術(shù)中快速病理檢查以及術(shù)后常規(guī)病理檢查確診。我們認(rèn)為術(shù)前診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①病史和體征：甲狀腺?gòu)浡[大并捫及結(jié)節(jié)，腫塊短期內(nèi)增大出現(xiàn)聲音嘶啞及局部壓迫癥狀；伴有或不伴有頸部淋巴結(jié)腫大；②甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺微粒體抗體(TMAb)升高及相關(guān)輔助檢查有助于診斷橋本氏??；③CT檢查若顯示腫瘤密度不均、邊界不規(guī)則或伴頸部淋巴結(jié)腫大，高度懷疑癌變；④超聲顯示甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)量、邊界、包膜、血供和是否沙粒樣鈣化以及頸部淋巴結(jié)情況。我科主要根據(jù)患者癥狀、體征和甲狀腺血液學(xué)檢查術(shù)前初步診斷橋本氏病，經(jīng)甲狀腺超聲、CT提示甲狀腺內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)腫塊而擬行手術(shù)治療者，均在手術(shù)前1 d行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB)，尤其對(duì)伴有鈣化影、細(xì)砂粒樣鈣化患者，行超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)重復(fù)穿刺，術(shù)前診斷甲狀腺癌8例，查見(jiàn)異型細(xì)胞高度懷疑惡變3例，提高了術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。有報(bào)道術(shù)前FNAB診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%[3]。FNAB均安排在手術(shù)前1 d進(jìn)行，可避免惡性腫瘤患者因穿刺針吸造成的針道轉(zhuǎn)移。但患者最終確診仍需經(jīng)術(shù)中快速病理以及術(shù)后常規(guī)病理檢查。

橋本氏病原則上以內(nèi)科治療為主，合并其他疾病或并發(fā)癥選擇手術(shù)治療，6條橋本氏病手術(shù)探查指征：①甲狀腺掃描提示“冷結(jié)節(jié)”；②甲狀腺腫大伴疼痛；③頸部淋巴結(jié)腫大并粘連；④喉返神經(jīng)受累致聲音嘶??；⑤內(nèi)科治療過(guò)程中仍有對(duì)稱性或不對(duì)稱性甲狀腺增大；⑥甲狀腺素治療后結(jié)節(jié)不縮小。我們判斷橋本氏病患者手術(shù)指征：①患者臨床癥狀。甲狀腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)腫塊，短期內(nèi)增大迅速，伴有或不伴有氣管、食管、喉返神經(jīng)的壓迫癥狀，伴有或不伴有頸部淋巴結(jié)腫大；②超聲、CT檢查示甲狀腺內(nèi)明確腫塊，伴有鈣化尤其為細(xì)砂粒鈣化；③ECT檢查示冷結(jié)節(jié)。④經(jīng)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNAB)查見(jiàn)癌細(xì)胞或異型細(xì)胞。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為橋本氏病是癌前病變，建議甲狀腺全切；我們傾向于癌側(cè)甲狀腺全切除，甲狀腺峽部切除、健側(cè)甲狀腺次全切除及擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣可以降低聲音嘶啞、低鈣抽搐等并發(fā)癥發(fā)生。White等[4]分析認(rèn)為系統(tǒng)的區(qū)域性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可降低分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率，提高患者的無(wú)瘤生存率，并且能降低血清甲狀腺球蛋白水平，明顯改善預(yù)后。術(shù)后所有患者均口服甲狀腺素片治療，控制TSH。

橋本氏病合并甲狀腺癌發(fā)生率高，術(shù)前行超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)重復(fù)穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查可提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。橋本氏病合并甲狀腺癌比單純甲狀腺癌預(yù)后要好，其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，生存率高。這與癌旁的甲狀腺炎癥淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及血漿中淋巴細(xì)胞滲出，限制和減少了癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)。

[1]黃新余,秦環(huán)龍,鄭起.橋本病并存甲狀腺結(jié)節(jié)外科治療的臨床分析[J].中華外科雜志,2005,20(12):780-782.

[2]Intidhar Labidi S,Chaabouni AM,Kraiem J,et al.Thyroid carcinoma and Hashimoto thyroiditis[J].Ann Otolaryngol Chir Cerricofac, 2006,123(4):175-178.

[3]Singh B,Shaha AR,Trivedi H,et al.Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma:impact on presentation, management,and outcome[J].Surgery,1999,126(6):1070-1076.

[4]White ML,Gauger PG,Doherty GM.Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer[J].World J Surg,2007,31(5): 895-904.

Diagnosis and treatment of 11 cases of Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.

XU Hui-jian.Department of General Surgery,Xuzhou Cancer Hospital,Xuzhou 221000,Jiangsu CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical features,diagnosis and treatment for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.MethodsThe clinical data of 11 cases of Hashimoto's disease with thyroid cancer treated by surgery from Jan.2005 to Jan.2010 were retrospectively analyzed.Nine patients with tumors greater than 1 cm were treated by line side of the thyroid cancer resection,total resection of the thyroidisthmus contralateral subtotalthyroidectomy and selective neck lymph node dissection.The remaining 2 patients with tumors smaller than 1 cm were only treated by line side of the thyroid cancer subtotalthyroidectomy and neck lymph node dissection of region VI.ResultsThe incidences for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer is 12.7%(11/86),including 9 cases of papillary thyroid carcinoma,2 cases of follicular thyroid carcinoma.No evidence of recurrence was found during the follow-up of 1～5 years after surgery.ConclusionOperation remains the most effective treatment for Hashimoto's disease complicated with thyroid cancer.Preoperative paracentesis and intraoperative pathology play a significant role in the diagnosis and surgical procedure.

Hashimoto’s disease;Thyroid carcinoma;Surgery treatment

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.019

R581.4

A

1003—6350（2012）11—045—03

2011-11-29)

徐會(huì)儉(1972—)，男，江蘇省徐州市人，副主任醫(yī)師，本科。