黃國日，潘革

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧530031）

機(jī)械通氣下不同時(shí)段使用豬肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床分析

黃國日，潘革

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院南寧市第二人民醫(yī)院，廣西南寧530031）

目的觀察不同時(shí)間給予豬肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇，PS）治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的效果，在確定固爾蘇使用的最佳時(shí)間。方法將145例確診為NRDS的早產(chǎn)兒隨機(jī)分成三組，在采用機(jī)械通氣下，早期用藥組49例在生后0～6 h內(nèi)用藥，中期用藥組48例在生后6～12 h內(nèi)用藥，晚期用藥組48例在生后12～24 h內(nèi)用藥。觀察和比較治療前后患兒的臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)狻⒑粑鼨C(jī)參數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果應(yīng)用PS后患兒臨床癥狀均有明顯改善，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH值均明顯升高，而二氧化碳分壓（PaCO2）值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；應(yīng)用PS后患兒機(jī)械通氣參數(shù)吸入氧濃度（FiO2）、最大吸氣峰壓（PIP）、平均氣道壓(MAP)、呼氣終末氣道正壓（PEEP）等較用藥前均明顯下調(diào)（P＜0.05）。早期用藥組患兒上述參數(shù)的改善明顯優(yōu)于中晚期用藥組（P＜0.05）。結(jié)論肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣能迅速有效地治療新生兒呼吸窘迫綜合征，臨床癥狀、機(jī)械通氣等均有明顯改善；早期用藥組比中晚期用藥組患兒呼吸功能改善效果更佳；住院日、住院費(fèi)用少于中晚期用藥組；盡早應(yīng)用PS治療NRDS可取得更佳的療效。

機(jī)械通氣；肺表面活性物質(zhì)；早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是由于早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏導(dǎo)致，是早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。肺表面活性物質(zhì)（PS）為肺泡II型上皮細(xì)胞分泌的磷脂和蛋白質(zhì)復(fù)合物，具有降低肺泡表面張力、防止肺萎陷的功能[1-2]。盡早補(bǔ)充新生兒肺表面活性物質(zhì)是預(yù)防和治療NRDS的重要措施。隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，人們逐漸發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用PS治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的過程中，若應(yīng)用的時(shí)間不同，其療效也有明顯的差異，因此，探討最佳的用藥時(shí)間將會(huì)對(duì)NRDS的治療起到重要的指導(dǎo)作用。我們?cè)?010年1月至2011年6月對(duì)145例出生后確診為NRDS的早產(chǎn)兒在不同時(shí)段使用豬肺表面活性物質(zhì)（固爾蘇）進(jìn)行治療的療效進(jìn)行分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2010年1月至2011年6月在我院新生兒科住院的145例出生后確診為NRDS的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。所有的研究對(duì)象均依據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征、胸部X線片結(jié)果等資料，明確診斷為新生兒NRDS。在145例研究對(duì)象中，男80例，女65例，男女性別比為1.23:1；孕28～35周；體重980～3 000 g。研究對(duì)象均排除先天性心臟病、顱內(nèi)出血、膈疝、血?dú)庑?、胎糞吸入、食管閉鎖等。

1.2 分組方法患兒家長簽字同意使用PS后，患兒隨機(jī)進(jìn)行分組，分為三組：早期用藥組（49例）在生后0～6 h內(nèi)用藥；中期用藥組（48例）在生后6～12 h內(nèi)用藥；晚期用藥組（48例）在生后12～24 h內(nèi)用藥。

1.3 治療方法所有的研究對(duì)象均常規(guī)采用機(jī)械通氣（SIMV壓力控制+壓力支持模式）給氧。用藥前均徹底清理患兒呼吸道；取仰臥位將氣管插管送至支氣管分叉處；用無菌注射器吸取溶解后固爾蘇（37℃左右，用量100 mg/kg）沿氣管插管管壁內(nèi)在20～30 min內(nèi)緩慢推進(jìn)，并予呼吸囊正壓輔助呼吸。完成后再予機(jī)械通氣，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。用藥后6 h內(nèi)禁止呼吸道吸痰。

1.4 觀察指標(biāo)給藥后觀察并記錄臨床表現(xiàn)，同時(shí)記錄機(jī)械通氣調(diào)整及應(yīng)用的時(shí)間、經(jīng)皮氧飽和度、血?dú)庾兓?、胸片等?/p>

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，多組間兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。數(shù)據(jù)的處理和分析借助SPSS16.0進(jìn)行操作，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況三組患兒的基本情況見表1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，三組患兒在性別、出生胎齡、合并窒息、出生體重及肺部X線分級(jí)（病情）等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組患兒的基本情況比較

表1 三組患兒的基本情況比較

組別性別胎齡（周）出生體重（kg）肺部X線分級(jí)Ⅱ女Ⅲ早期用藥組中期用藥組晚期用藥組F/χ2P男28 24 28 0.498 0.779 21 24 20 0.498 0.779 31.24±3.42 30.87±3.65 32.01±2.97 2.562 0.192 1.27±0.29 1.28±0.30 1.27±0.32 1.322 0.387Ⅰ13 13 14 0.666 0.995 15 17 17 0.666 0.995 13 12 10 0.666 0.995Ⅳ8 6 7 0.666 0.995

2.2 臨床表現(xiàn)三組患兒用藥后氣促、紫紺、呻吟、吐沫等癥狀明顯緩解或者消失，肺呼吸音明顯增強(qiáng)，外周循環(huán)改善；經(jīng)皮氧飽和度達(dá)90%～98%；機(jī)械通氣參數(shù)值均明顯下調(diào)。胸部X線透亮度明顯改善、顆粒網(wǎng)狀陰影消失。

2.3 三組用藥2 h后血?dú)夥治鰠?shù)比較三組用藥2 h后血?dú)夥治鰠?shù)比較見表2。與治療前比較，應(yīng)用PS后三組患兒動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、PH值均明顯升高，而二氧化碳分壓（PaCO2）值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明三組患兒的血?dú)饷黠@改善。

表2 三組患兒用藥2 h后血?dú)夥治鰠?shù)指標(biāo)比較

表2 三組患兒用藥2 h后血?dú)夥治鰠?shù)指標(biāo)比較

注：經(jīng)LSD兩兩比較，a中期用藥組VS早期用藥組，P＜0.05；b晚期用藥組VS早期用藥組，P＜0.05。

組別用藥前用藥后2 h pH值7.30±0.17 7.28±0.16 7.12±0.09 2.345 0.225早期用藥組中期用藥組晚期用藥組F PPaO2(kPa) 4.12±1.36 4.01±1.23 4.34±1.02 2.016 0.345 PaCO2(kPa) 7.73±7.36 7.42±6.21 7.53±6.30 1.363 0.765 pH值7.12±0.12 7.15±0.08 6.94±0.14 1.264 0.799 PaO2(kPa) 9.71±1.36 8.63±0.96a7.78±0.73b3.363 0.038 PaCO2(kPa) 3.46±0.66 4.22±0.57a5.63±0.62b3.213 0.042

表3 三組患兒呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)比較

表3 三組患兒呼吸機(jī)參數(shù)指標(biāo)比較

注：經(jīng)LSD兩兩比較，a中期用藥組VS早期用藥組：P＜0.05；b晚期用藥組VS早期用藥組：P＜0.05；1 cmH2O=0.098 kPa。

組別用藥前用藥后3 h PEEP(cmH2O) 4.42±1.92 5.47±2.10a 6.21±1.74 b 3.345 0.036早期用藥組中期用藥組晚期用藥組F PMAP(cmH2O) 14.53±1.45 15.26±1.21 14.78±1.36 1.129 0.621 PIP(cmH2O) 24.66±5.69 25.87±6.37 23.99±5.69 1.701 0.523 FiO2(%) 0.81±0.27 0.79±0.18 0.80±0.19 0.978 0.654 PEEP(cmH2O) 6.34±1.27 5.87±1.18 5.96±1.19 1.235 0.610 MAP(cmH2O) 6.88±2.30 8.93±3.64a 9.69±3.82b 5.966 0.002 PIP(cmH2O) 14.69±2.01 17.69±3.32a 19.26±3.87b 4.743 0.011 FiO2(%) 0.42±0.11 0.49±0.09a 0.62±0.10 b 3.543 0.027

2.4 三組用藥3 h后機(jī)械通氣參數(shù)比較三組用藥3 h后機(jī)械通氣參數(shù)比較見表3。與治療前比較，應(yīng)用PS后三組患兒的機(jī)械通氣參數(shù)吸入氧濃度（FiO2）、最大吸氣峰壓（PIP）、平均氣道壓(MAP)、呼氣終末氣道正壓（PEEP）均有明顯下調(diào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明三組患兒的呼吸功能明顯改善；早期用藥組患兒的呼吸功能改善優(yōu)于另外兩組。呼吸頻率（RR）治療前后變化不明顯（P＞0.05）。

2.5 治療轉(zhuǎn)歸早期用藥組死亡3例，其中肺出血1例，顱內(nèi)出血2例；中期用藥組死亡3例，其中肺出血2例，急性腎功能衰竭亡1例；晚期用藥組死亡2例，其中1例于生后16 h給予固爾蘇后，NRDS癥狀明顯改善，肺呼吸音明顯增強(qiáng)，外周循環(huán)改善，但于28 h后再次出現(xiàn)氣促、紫紺、呻吟等癥狀并加重，于入院后32 h死亡，另1例因壞死性小腸結(jié)腸炎死亡。其余137例均治愈出院。

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征（Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）指新生兒出生后已出現(xiàn)短暫的自然呼吸，繼而發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、呻吟等急性呼吸窘迫癥狀和呼吸衰竭，多見于早產(chǎn)兒、過低體重兒或過期產(chǎn)兒?；純悍蝺?nèi)形成透明膜為其主要病變，故又稱新生兒肺透明膜病。其發(fā)病機(jī)制為：肺泡Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)（PS）具有降低肺表面張力、保持呼氣時(shí)肺泡張開的作用。肺表面活性物質(zhì)缺乏時(shí)，肺泡表面張力增加，肺泡半徑縮小，吸氣時(shí)必須增加壓力，因而造成呼吸困難。由于增加壓力亦不能使肺泡維持原有直徑，遂使肺泡逐漸萎陷、通氣降低、通氣與灌注血流比失調(diào)，造成低氧血癥和二氧化碳蓄積等，嚴(yán)重妨礙氣體交換[4-5]。所以，應(yīng)用PS替代治療是針對(duì)NRDS病因的特異療法。

本文分三個(gè)不同的用藥時(shí)期應(yīng)用固爾蘇治療145例早產(chǎn)兒NRDS后發(fā)現(xiàn)，總體上看，早期用藥組患兒的臨床表現(xiàn)、動(dòng)脈血?dú)?、呼吸機(jī)參數(shù)等改善明顯優(yōu)于中期用藥組和晚期用藥組。這提示，對(duì)孕周小、體重低的早產(chǎn)兒NRDS，生后2 h內(nèi)用藥療效更佳，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。較晚使用PS效果欠佳可能的原因有以下三點(diǎn)：1）未用藥的時(shí)間較長，使部分肺泡萎陷嚴(yán)重，肺表面活性物質(zhì)分布不均，并發(fā)癥增多，治療的困難加重；2）時(shí)間延長，肺泡內(nèi)透明膜形成，影響療效；3）肺內(nèi)炎癥反應(yīng)的加重而滲出的蛋白質(zhì)類物質(zhì)可能有拮抗PS的作用。盡早用藥可避免上述因素的發(fā)生而取得滿意的療效[1]。

綜上所述，肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合機(jī)械通氣能迅速有效地治療新生兒呼吸窘迫綜合征，早期用藥組患兒呼吸功能改善較其他兩組明顯；住院時(shí)間均縮短，并發(fā)癥減少，相關(guān)費(fèi)用也減少。因此，對(duì)于早產(chǎn)兒，出生后應(yīng)及時(shí)做出正確診斷，盡早應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行預(yù)防和治療新生兒窘迫綜合征。

[1]張怡.不同時(shí)間使用肺泡表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床效果觀察[J].中國婦幼保健,2009,24(26):3748-3749.

[2]王靜.肺表面活性物質(zhì)預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征的療效研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(7):853-855.

[3]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:421-428.

[4]馬曉利,宋金枝,吳俊,等.新生兒早期腦血流動(dòng)力學(xué)變化規(guī)律的研究[J].中國新生兒科雜志,2010,25(3):136-138.

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Clinical analysis of pig pulmonary surfactant in the treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants at different times under mechanical ventilation.

HUANG Guo-ri,PAN Ge.The Third Affiliated Hospital ofGuangxi Medical University(The Second People's Hospital of Nanning City),Nanning 530 031,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of pig pulmonary surfactant(Curosurf,PS)in the treatment of preterm infants with respiratory distress syndrome(RDS)at different times under mechanical ventilation, and to determine the premium time to use PS.MethodsOne hundred and forty-five premature infants diagnosed as RDS were randomly divided into three groups.The early treatment group(n=49)

PS in 0～6 h after birth,the intermediate treatment group(n=48)received PS in 6～12 h after birth,and the late treatment group(n=48)received PS in 12～24 h after birth.The clinical manifestation,arterial blood gas,respiratory ventilation parameters were observed and compared.Results After the application of PS,the arterial oxygen tension(PaO2),PH values were significantly increased,while the carbon dioxide partial pressure(PaCO2)were significantly decreased(P＜0.05);The inspired oxygen concentration(FiO2),maximum inspiratory pressure(PIP),mean arterial pressure(MAP),and terminal expiratory pressure(PEEP)after treatment were significantly lower than those before treatment(P＜0.05).The improvements of the parameters in children in the early treatment group were more significant than those in the intermediate and late treatment group(P＜0.05).ConclusionPulmonary surfactant with mechanical ventilation is quite effective for neonatal respiratory distress syndrome.Better clinical results can be achieved to treat the disease early.

Mechanical ventilation;Pulmonary surfactant;Preterm infants;Respiratory distress syndrome

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.004

R722

A

1003—6350（2012）11—009—03

2012-01-11）