潘和，王德偉，陳民彪，黎亮

（海南省人民醫(yī)院胸外科，海南?？?70001）

電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)
治療Ⅰa～Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌58例療效觀察

潘和，王德偉，陳民彪，黎亮

（海南省人民醫(yī)院胸外科，海南?？?70001）

目的探討電視胸腔鏡輔助小切口（VAMT）手術(shù)治療Ⅰa～Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析海南省人民醫(yī)院2005年1月至2011年10月應(yīng)用電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療58例Ⅰa-～Ⅱa期肺癌患者的臨床資料，觀察其手術(shù)類型、并發(fā)癥、術(shù)后病理分期和生存率。結(jié)果58例Ⅰa～Ⅱa期肺癌患者手術(shù)成功，術(shù)中無(wú)延長(zhǎng)切口，無(wú)手術(shù)期死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括胸腔積液5例，肺膨脹不全3例。術(shù)后病理分期Ⅰa期20例，Ⅰb期22例，Ⅱb期16例，術(shù)后3年生存率為91.4%（53/58）。結(jié)論VAMT遵循手術(shù)根治早期肺癌的原則，安全可靠，技術(shù)可行，微創(chuàng)經(jīng)濟(jì)，可以替代傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)。

電視胸腔鏡輔助小切口；肺葉切除；肺癌

遵循《2010中國(guó)肺癌臨床指南》肺癌的分期綜合治療，Ⅰ期以及Ⅱa期首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后不推薦輔助化療或輔助放療。Ⅱa期首選徹底肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，尤其肺門受累的淋巴結(jié)，術(shù)后輔助化療，不做輔助放療。電視胸腔鏡輔助小切口術(shù)（Video-assisted mini-thoracoscopy，VAMT）治療早期肺癌具有切口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，并能完成系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃等優(yōu)點(diǎn)，已有臨床報(bào)道[1-2]。我們?cè)?005年1月至2011年10月近6年時(shí)間內(nèi)，選擇了58例Ia～I(xiàn)Ia期非小細(xì)胞肺癌，應(yīng)用VAMT肺葉切除，肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)成功，無(wú)死亡病例，并發(fā)癥少，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組58例，男性42例，女性16例；年齡40～75歲，平均62.5歲。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰa～Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌，周圍型，肺癌病灶5～7 cm，無(wú)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或病灶＜5 cm，有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前病理學(xué)或術(shù)中冰凍切片病理學(xué)結(jié)果為非小細(xì)胞肺癌，CT影像肺門淋巴結(jié)＜1 cm，既往無(wú)嚴(yán)重肺和胸膜感染病史。

1.2 手術(shù)方法靜脈復(fù)合全麻，雙腔管氣管插管，單肺通氣，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，墊高胸部。腋中線第7肋間第一個(gè)切口1.5 cm進(jìn)入胸膜腔，手指進(jìn)入胸膜腔初步了解肺與胸膜是否粘連。經(jīng)切口置入Trocar 10 mm，胸腔鏡經(jīng)Trocar進(jìn)入胸腔，探查肺癌位置、大小以及與胸膜、肺門的關(guān)系，肺門是否有腫大淋巴結(jié)，肺臟與胸膜粘連情況。第二個(gè)切口于胸大肌外側(cè)緣，至背潤(rùn)肌前緣行胸間6～10 cm做輔助主操作切口，此切口可直視肺靜脈、肺動(dòng)脈、肺門部。用小號(hào)撐開(kāi)器輕度撐開(kāi)約4 cm。經(jīng)輔助小切口用內(nèi)鏡器械和常規(guī)器械相結(jié)合進(jìn)行手術(shù)操作，用胸腔鏡攝像頭電視顯像和直視觀察胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，用手術(shù)臺(tái)燈光和胸腔鏡冷光源配合追蹤照明手術(shù)野，用電灼鉤刀和超聲刀分離切開(kāi)組織，肺葉間裂不全者用GIA80機(jī)械切割縫合。充分游離肺靜脈、肺動(dòng)脈，絲線結(jié)扎，推結(jié)器輔助深部打結(jié)，部分血管也用TLV30機(jī)械切割縫合，Hemocok機(jī)械結(jié)扎。支氣管殘端用TA30機(jī)械閉合。利用加長(zhǎng)器械和胸腔鏡特殊器械進(jìn)行相應(yīng)肺葉的肺門淋巴結(jié)和脂肪組織的清掃，右胸包括2、4、7、8、9組淋巴結(jié)，左胸包括5、6、7、8、9組淋巴結(jié)。上下各放置一條胸管引流，分別經(jīng)兩個(gè)小切口進(jìn)入胸膜腔。

2 結(jié)果

2.1 一般情況58例均手術(shù)成功，無(wú)術(shù)中延長(zhǎng)切口，手術(shù)時(shí)間平均130～150 min，術(shù)中出血量平均300～400 ml，麻醉鎮(zhèn)靜藥使用平均時(shí)間平均24～36 h，胸管留置時(shí)間3～5 d，術(shù)后總引流量平均500 ml。8例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中5例少量胸腔積流，胸穿刺抽胸水后全愈；3例肺不張，支纖鏡下吸痰后肺復(fù)張，無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后10～15 d拆線出院。

2.2 術(shù)后病理32例鱗狀細(xì)胞癌，18例腺癌，8例肺皰細(xì)胞癌。所有患者均進(jìn)行肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃淋巴結(jié)平均每例9枚。術(shù)后分期Ia期20例，Ⅰb期22例，Ⅱa期16例。

2.3 術(shù)后情況術(shù)后Ⅰa期20例未接受化療、放療，其余38例均輔助化療4個(gè)療程，其中6例術(shù)后放療。隨訪1年生存率為91.4%(53/58)。

3 討論

按早期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組58例患者經(jīng)過(guò)高分辨率CT，胸片或纖維支氣管鏡檢查診斷為臨床Ⅰa期、Ⅰb期、Ⅱa期肺癌。2009年第7版肺癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，以上各期的患者，肺部肺癌大小分別為＜3 cm、3～5 cm、5～7 cm不等，腫瘤5～7 cm則肺門無(wú)腫大淋巴結(jié)（No）；腫瘤5 cm以下，可能有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）。

Ⅰa～Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌以手術(shù)切除為主要治療手段，首選治療為肺葉切除加肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅱa期肺癌有兩個(gè)特點(diǎn)，其一是原發(fā)腫瘤較大（＞5 cm）或同一葉內(nèi)有衛(wèi)星結(jié)節(jié)或?qū)Ψ强v隔內(nèi)器官有直接侵犯；其二是有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但沒(méi)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。處理肺門血管和清掃肺門淋巴結(jié)是手術(shù)的關(guān)鍵，淋巴結(jié)清掃不足是肺癌早期復(fù)發(fā)的主要原因之一。

1992年Lewis等[4]首次報(bào)道用電視胸腔鏡術(shù)（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）進(jìn)行肺葉切除術(shù)治療肺癌。因其具有創(chuàng)傷小、安全性高、對(duì)心肺功能影響小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，治療效果滿意。3年生存率Ⅰ期為94%，Ⅱ期為57%[5]。傳統(tǒng)手術(shù)處理肺門血管，尤其是癌腫累及肺門，技術(shù)操作要求醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，手術(shù)技術(shù)高，安全可靠，出現(xiàn)血管破裂出血時(shí)能準(zhǔn)確鉗夾，縫合結(jié)扎出血的血管。在VATS肺癌肺葉切除處理肺門血管和支氣管時(shí)，多數(shù)醫(yī)師采用的是非解剖性的手術(shù)方法，容易造成出血以及不能徹底切除腫瘤，出現(xiàn)切口處腫瘤種植。肺門縱隔淋巴結(jié)清掃不如直視下更加徹底，增加了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

為了解決肺癌手術(shù)徹底切除腫瘤，徹底清掃肺門縱隔淋巴結(jié)，保證安全處理肺門血管、支氣管及完全清掃淋巴結(jié)，以及清掃過(guò)程創(chuàng)面出血的止血處理，彌補(bǔ)VATS的不足，目前大多數(shù)單位選擇VAMT肺葉切除術(shù)[6]。VAMT同時(shí)具有VATS和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)切口小，不剪斷肋骨，不用大號(hào)牽開(kāi)器，避免胸壁皮膚、肌肉、神經(jīng)的過(guò)度損傷，減少術(shù)后胸部畸型。手術(shù)臺(tái)照明燈經(jīng)輔助小切口射入胸腔，胸腔鏡的冷光源配合，照明效果好，手術(shù)視野寬闊，并照亮胸腔內(nèi)的死角。直視和電視顯像相配合，用傳統(tǒng)加長(zhǎng)器械以及材料和機(jī)械閉合切割器，處理肺門血管、支氣管和肺裂，清掃肺門縱隔淋巴結(jié)。手術(shù)操作準(zhǔn)確、可靠、快速，大大縮短了手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間，創(chuàng)傷小，耗材經(jīng)濟(jì)，圍手術(shù)期并發(fā)癥減少，術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短[7-9]。本組病例58例，嚴(yán)格術(shù)前診斷分期，認(rèn)真閱讀胸CT片，規(guī)范手術(shù)操作程序，加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師的技能鍛煉培訓(xùn)，確保病例選擇、手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)安全，無(wú)手術(shù)期死亡、無(wú)心肺功能衰竭、心腦血管意外以及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，Ⅰb、Ⅱa期患者術(shù)后輔助化療，1年生存率達(dá)91.4%（53/58）。

綜上所述，筆者認(rèn)為歷經(jīng)近20年VATS已成為一門成熟的胸外科技術(shù)，其廣泛應(yīng)用于治療各種胸部疾病，但在治療早期肺癌時(shí)仍具有一定的局限性。VAMT治療早期肺癌是一項(xiàng)新技術(shù)，使得早期肺癌手術(shù)治療更加安全和徹底，優(yōu)于VATS和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。隨著胸外科臨床廣泛開(kāi)展各種手術(shù)方式，手術(shù)技巧將不斷改進(jìn)，胸腔鏡輔助小切口完成標(biāo)準(zhǔn)解剖意義上的早期肺癌根治術(shù)，有著很好的應(yīng)用前景，可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開(kāi)胸肺癌切除術(shù)。

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Clinical analysis of aideo-assisted mini-thoracoscopy forⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer.

PAN He,WANGDe-wei,CHEN Min-biao,LI Liang.Department of Thoracic Surgery,People's Hospital of Hainan Province，Haikou 570001,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of video-assisted mini-thoracoscopy forⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer.MethodsThe Clinical data of 58 patients with peripheralⅠa～Ⅱa non-small cell lung cancer were retrospectively analyzed from 2005 to oct 2011.The operation type,complications,postoperative pathological stage and survival rate were observed.ResultsOperational procedures in all the cases were performed successfully,with no incision being prolonged,no death and no severe complication during the operation.There were 5 cases with thoracic effusion and 3 cases with atelectasis after operation.There were 20 patients with pathologic stageⅠa,24 patients with stageⅠb,14 patients with stageⅡb,and 3-year survival rate was 63.8%（37/58）.ConclusionVideo-assisted mini-thoracoscopy was feasible and safe,with more mini-trauma,rapid recovery and aesthetic advantages,and hence may be technically feasible and satisfactory alterative to conventional thoracotomy.

Video-assisted mini-thoracoscopy;Lobotomy;Lung cancer

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.11.027

R734.2

A

1003—6350（2012）11—063—02

2012-01-03）

潘和(1952—)，男，海南省文昌市人，主任醫(yī)師，學(xué)士。E-mail:hkpanhe@126.com