郭杰

·護(hù)理園地·

經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下聯(lián)合經(jīng)肛門直腸拖出巨結(jié)腸根治術(shù)的護(hù)理

郭杰

單孔腹腔鏡;巨結(jié)腸術(shù)后護(hù)理;并發(fā)癥

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年7月至12月在我院住院治療的患兒15例，均應(yīng)用此術(shù)式，其中男10例，女5例;年齡6個月～7歲，平均年齡2歲3個月。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，先經(jīng)臍中心切開放置5.5 mm Trocar，建立二氧化碳?xì)飧固讲椋瑪U(kuò)肛后牽開肛門，距直腸前壁2.5 cm，后壁1 cm黏膜間斷縫置牽引線，直腸黏膜下注射1∶100 000腎上腺素鹽水，剝離直腸黏膜，后壁保留1 cm，前壁保留2 cm，腹腔鏡監(jiān)視下于直腸肌鞘兩側(cè)分別穿置2個5 mm Trocar，超聲刀切開直腸乙狀結(jié)腸系膜，乙狀結(jié)腸動靜脈根部結(jié)扎夾夾閉，超聲刀切開降結(jié)腸側(cè)腹膜及脾區(qū)結(jié)腸韌帶，使降結(jié)腸牽入盆腔無張力，離斷直腸肌鞘，后壁切除，經(jīng)肛門拖出游離結(jié)直腸，切除病變腸段，降結(jié)腸與直腸肌鞘間斷固定后，降結(jié)腸斷緣與直腸黏膜吻合，直腸內(nèi)置蕈狀導(dǎo)管，重建氣腹檢查下托結(jié)腸無張力及扭轉(zhuǎn)，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 由于術(shù)前檢查準(zhǔn)備工作詳盡診斷明確，術(shù)中無1例中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)前平均回流灌腸12 d，術(shù)后平均住院8.5 d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 飲食 患兒入院后給予飲食指導(dǎo)，向家長講清注意飲食的重要性，取得家長配合。給予高糖、高蛋白和含豐富維生素的軟食，少吃高纖維素飲食，以防灌腸時堵管，術(shù)前3 d進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚禁食，嬰幼兒術(shù)前6 h禁食。

2.2 腸道準(zhǔn)備 溫0.9%氯化鈉溶液(38～41℃)每日清潔回流灌腸1次［2］，液量:按100 ml/kg計算，根據(jù)大便量的多少調(diào)整灌入量。根據(jù)年齡選擇粗細(xì)適當(dāng)?shù)母毓?，一般?0～24 G (新生兒選用肛管根據(jù)指檢結(jié)果，一般用16 G尿管代替)。肛管應(yīng)軟硬適度，如肛管質(zhì)軟，插到狹窄段容易盤曲，不易通過;肛管太硬，容易損傷或穿破腸壁，造成醫(yī)源性腸穿孔。體位:患兒取仰臥位，大腿外展，墊高身體，稍高于便盆平面。插管的方向和深度根據(jù)肛診、X線鋇灌腸造影片了解病變范圍，一般要插入15 cm以上，肛管必須插至擴(kuò)張段腸管。插管前潤滑肛管，先做肛門按摩與指診，緩解腸管痙攣，便于肛管插入。插管時動作要輕柔，沿腸管方向輕輕旋轉(zhuǎn)置入肛管，遇阻力時切勿強(qiáng)行插入，可以先稍退管，然后注入溫0.9%氯化鈉溶液以緩解局部腸管的痙攣，再試行插入，一般均能成功。肛管通過痙攣段進(jìn)入擴(kuò)張段后有落空感，同時有大量的積氣積糞排出;此時即可固定好肛管，開始灌洗，用負(fù)壓吸引球行回流灌腸。用負(fù)壓吸引球吸0.9%氯化鈉溶液注入，待其自動流出或吸出;如此反復(fù)灌洗，抽吸，來回移動肛管，直倒流出液不含糞便為止。要求流出量與灌入量基本相等或大于灌入量。灌洗過程中，應(yīng)不斷調(diào)整肛管的深度和位置，同時用手法按摩患兒腹部，向盆腔輕輕積壓，協(xié)助排便。解除便秘造成的不適并能使擴(kuò)張段腸管得到適當(dāng)?shù)幕謴?fù)，便于術(shù)中操作。術(shù)前日晚及術(shù)晨分別給予溫0.9%氯化鈉溶液清潔灌腸，甲硝唑10～20 ml，慶大霉素4萬U保留，留置胃管。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測

3.1.1 吸氧、呼吸監(jiān)測:由于手術(shù)需要麻醉插管，對患兒呼吸道黏膜造成刺激，會出現(xiàn)輕度黏膜水腫影響呼吸，另外由于術(shù)中CO2氣腹，CO2排放不完全會影響患兒呼吸，甚至造成高碳酸血癥，因此術(shù)后回房即給予面罩吸氧4～5 L/min，可加快CO2排出，同時監(jiān)測血氧飽和度，對缺氧狀況進(jìn)行評估。脖頸下墊毛巾保持呼吸道通暢，術(shù)后給予霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，保持呼吸道通暢。

3.1.2 心率、血壓監(jiān)測:由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹中完成的，術(shù)中大量吸收CO2，有并發(fā)高碳酸血癥的危險，因此必須進(jìn)行生命體征的監(jiān)測［3］。

3.1.3 體溫監(jiān)測:體溫高于38℃一般先給予物理降溫，用溫水擦拭腹股溝、腋窩、肘窩等處，連續(xù)擦洗15 min以上，體溫會下降至正常范圍。如出現(xiàn)體溫過低，低于36℃要增加蓋被保暖，必要時使用熱水袋保溫。

3.2 管道護(hù)理

3.2.1 胃腸減壓管護(hù)理:保持引流通暢，每天更換引流袋，胃液粘稠不易流出時，用5 ml注射器輕吸以保證胃管通暢，根據(jù)胃液的顏色及量判斷腸蠕動恢復(fù)情況，胃液顏色變淡量逐漸減少，說明腸蠕動恢復(fù)良好，本組病例平均保留胃管時間為2 d，拔除胃管后當(dāng)天開始少量飲水，以后逐漸過渡至流食、半流食至正常飲食。無1例出現(xiàn)食后腹脹、嘔吐。

3.2.2 肛管護(hù)理:術(shù)后保持肛管良好固定及引流通暢是恢復(fù)的關(guān)鍵，肛管既有引流大便防止傷口污染的作用，又有支架及壓迫作用，能保證吻合口的通暢，預(yù)防吻合口狹窄，還能防止吻合口出血，術(shù)后一般讓患兒采取平臥位雙腿外展，肛管開口接一次性乳膠手套并扎緊開口處，隨時更換，保證引流無阻礙，肛門處分泌物用碘伏棉簽擦拭后干棉球蘸干，保持肛門部清潔干燥，防止糜爛，減輕痛苦，為拔除肛管自行排便創(chuàng)造良好的條件。本組病例平均保留肛管為3 d，拔除肛管后均能自行排便，無肛門紅腫糜爛現(xiàn)象。

3.2.3 尿管護(hù)理:保持尿管通暢，準(zhǔn)確記錄尿量，為補(bǔ)液提供參考，每天用碘伏棉球消毒會陰部及尿道口，防止感染，增加患兒舒適感，每天更換無菌引流袋。

3.3 肛門部護(hù)理 肛管拔除后患兒可能出現(xiàn)短期大便次數(shù)增多，腸液刺激肛門部使皮膚發(fā)生紅腫糜爛等，因此應(yīng)隨時保持肛周的清潔干燥，及時清除糞便及分泌物減少對肛門刺激，并用碘伏生理鹽水棉球消毒后干棉球蘸干，保持干燥，患兒平臥位雙腿外展，外涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。如已發(fā)生糜爛用理療儀烤干創(chuàng)面。

3.4 出院健康指導(dǎo)(擴(kuò)肛) 術(shù)后2周門診復(fù)查據(jù)肛門指診吻合口狹窄程度進(jìn)行擴(kuò)肛，擴(kuò)肛手法要輕柔，且勿用力過猛，以防造成腸穿孔。按擴(kuò)張器號碼逐漸加大擴(kuò)肛，以不出血為度，插入深度約3～5 cm，旋轉(zhuǎn)、反復(fù)內(nèi)外抽動，每次擴(kuò)張器留置時間必須＞5 min，一般為10～15 min;最初每日1～2次，逐漸增加擴(kuò)張器型號至狹窄處能通過小指時(約需3個月左右)改為隔日1次，直至可順利通便后(約需半年時間)改為每周2次。經(jīng)過一段時期，間隔時間逐漸延長，總時間約3～6個月甚至1年左右(每半年隨診1次)，才能完全恢復(fù)正常的肛門功能。排便自控訓(xùn)練，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

先天性巨結(jié)腸在小兒外科腸道手術(shù)中是比較大的擇期手術(shù)，本組患兒有1例未按要求擴(kuò)肛，出院2周后發(fā)生了輕度小腸結(jié)腸炎，由于處理及時，未造成不良后果。通過對本組患兒的觀察與護(hù)理，筆者體會到:經(jīng)臍單孔腹腔鏡監(jiān)視下聯(lián)合經(jīng)肛門直腸拖出巨結(jié)腸根治術(shù)較之傳統(tǒng)腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)患兒創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時間短，降低了住院費用，術(shù)后并發(fā)癥少，痛苦小，活動不受限制、腹部沒有傷痕，美觀，只在肚臍處有一隱形傷口，降低了傷口感染的機(jī)會，配合術(shù)前對患兒的飲食指導(dǎo)，充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，肛門部護(hù)理及出院健康指導(dǎo)，大大提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率，縮短了患兒康復(fù)時間值得推廣。

1 童爾昌，季海萍主編.小兒腹部外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991.264-283.

2 徐潤華主編.兒科護(hù)理操作規(guī)程及疾病護(hù)理常規(guī).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1994.159-161.

3 葉明，周漢新主編.小兒腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.119.

R 473.6

A

1002－7386(2012)17－2702－02先天性巨結(jié)腸癥系結(jié)腸遠(yuǎn)端和直腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，致該腸段痙攣狹窄，近端結(jié)腸繼發(fā)性擴(kuò)張肥厚，引起便秘、腹脹等低位腸梗阻的一種先天性腸道發(fā)育畸形，又稱腸管無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥。發(fā)病率為1∶5 000～1∶2 000，占嬰幼兒消化道發(fā)育畸形第二位［1］，平均男與女之比為4∶1。主要癥狀:胎糞便秘、腹脹、排便困難，主要治療手段是手術(shù)。我科自2010年3月份以來收治的巨結(jié)腸患兒均采取此種術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)快，只有1例出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，腹部美觀無明顯傷口，護(hù)理體會報告如下。

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.090

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科

2011－11－15)