潘春艷，湯小斌

（金華市人民醫(yī)院，浙江金華 321000）

漂浮膝損傷45例的護(hù)理

潘春艷，湯小斌

（金華市人民醫(yī)院，浙江金華 321000）

總結(jié)45例漂浮膝損傷患者的護(hù)理。認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)心理護(hù)理、傷肢護(hù)理，重視病情觀察，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理顱腦外傷及抗休克，警惕脂肪栓塞綜合征及骨筋膜間室綜合征的發(fā)生，術(shù)后觀察有無骨延期愈合及骨不愈合，并指導(dǎo)早期功能鍛煉，對(duì)挽救漂浮膝損傷患者生命、降低致殘率有重要意義。

漂浮膝；手術(shù)；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.012

漂浮膝損傷是指高能量暴力導(dǎo)致同側(cè)股骨和脛骨同時(shí)發(fā)生骨折，使膝關(guān)節(jié)與股骨和脛骨的連續(xù)性中斷而失去穩(wěn)定性。此類損傷多由交通事故產(chǎn)生的高速暴力所致，傷情嚴(yán)重、復(fù)雜，處理困難［1］，常伴有重要臟器及神經(jīng)、血管的損傷，失血量大，早期可伴休克及脂肪栓塞等并發(fā)癥，后期易遺留膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。加強(qiáng)病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是防止病情惡化、減少殘疾的關(guān)鍵。2005年5月至2011年3月，本院骨科收治45例漂浮膝損傷患者，均予手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例，男31例，女14例；年齡26～59歲，平均年齡36歲；閉合性損傷33例，開放性損傷12例，其中單側(cè)脛骨開放性骨折7例、單側(cè)股骨開放性骨折2例、脛骨及股骨同時(shí)開放性骨折3例；致傷原因：交通傷37例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例；合并癥及并發(fā)癥：創(chuàng)傷性休克12例，顱腦損傷2例，血管損傷2例，筋膜間室綜合征3例，腹部閉合傷2例。

1.2 治療方法 首先搶救患者生命，臨時(shí)妥善固定傷肢，對(duì)主要臟器損傷進(jìn)行相應(yīng)處理，待患者全身情況好轉(zhuǎn)后再處理漂浮膝損傷；12例開放性損傷及2例血管損傷患者在全身狀況許可的情況下予急診手術(shù)，其余31例擇期手術(shù)，所有患者均予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

1.3 結(jié)果 42例得到隨訪，隨訪時(shí)間6～35月，平均18月。42例中，1例骨延期愈合，1例骨不愈合，均為股骨下端。無骨感染病例。肢體功能恢復(fù)情況參照Kaltmn和0lemd對(duì)“同側(cè)股骨和脛骨骨折”的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［2］，優(yōu)23例，良15例，可3例，差1例，優(yōu)良率90.48%。

2 護(hù) 理

2.1 心理干預(yù) 漂浮膝損傷均為高暴力致傷，患者對(duì)治療和預(yù)后缺乏認(rèn)知，出現(xiàn)煩躁、恐懼、焦慮等心理反應(yīng)。護(hù)士主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，及時(shí)將損傷情況、治療現(xiàn)狀、預(yù)后告知患者及家屬，使其減輕心理壓力，消除不良心理，積極配合治療及護(hù)理。

2.2 傷肢護(hù)理 創(chuàng)傷后夾板簡(jiǎn)單固定傷肢，搬運(yùn)傷肢時(shí)，選擇輕微牽引下平行搬移法，防止骨折碎塊刺傷血管、神經(jīng)或加重疼痛，臥位時(shí)抬高傷肢，使膝關(guān)節(jié)中立位屈曲20～30°，膝下墊一軟枕，保證骨折端的穩(wěn)妥且無剪力。術(shù)后用彈力繃帶由遠(yuǎn)端至近端纏繞整個(gè)下肢，用于加壓止血，減少組織積血，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后24～48h內(nèi)觀察重點(diǎn)是切口滲血、滲液及引流情況，注意引流管通暢度，記錄引流液的量和性狀，注意切口周圍淤血、皮膚顏色改變和腫脹情況，評(píng)估內(nèi)出血量，對(duì)腫脹明顯的患者術(shù)后24h內(nèi)放置冰袋持續(xù)冷敷。本組均未發(fā)生深靜脈血栓形成；28例患者下肢腫脹明顯，經(jīng)冰袋持續(xù)冷敷后腫脹消退；37例于術(shù)后48h拔除引流管，6例于術(shù)后4d拔除，2例于術(shù)后7d拔除。

2.3 病情觀察及護(hù)理

2.3.1 顱腦外傷 漂浮膝損傷為高能量暴力致傷，常合并顱腦損傷。迅速檢查頭部有無傷口，簡(jiǎn)單重點(diǎn)詢問病史，監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，注意有無抽搐及嘔吐癥狀，判斷是否合并顱腦外傷。本組2例并發(fā)顱內(nèi)血腫，遵醫(yī)囑用藥快速降低顱內(nèi)壓，積極配合開顱手術(shù)準(zhǔn)備，對(duì)患者心理支持、術(shù)前指導(dǎo)，給予各種化驗(yàn)檢查、手術(shù)區(qū)備皮、術(shù)前用藥、導(dǎo)尿等，經(jīng)及時(shí)手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫，擇期行漂浮膝內(nèi)固定術(shù)。

2.3.2 休克 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)及皮膚溫濕度，快速建立2路以上靜脈通道，按醫(yī)囑補(bǔ)液、吸氧，予留置導(dǎo)尿觀察尿量。本組發(fā)生休克12例，其中2例伴腹腔內(nèi)臟損傷，經(jīng)抗休克搶救、剖腹探查術(shù)后再處理漂浮膝損傷，其余10例休克患者經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容等抗休克治療后癥狀改善，未出現(xiàn)各類護(hù)理并發(fā)癥。

2.3.3 脂肪栓塞綜合征 創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折，尤以股骨干為主的多發(fā)性骨折發(fā)生率最多［3］。創(chuàng)傷早期對(duì)脂肪栓塞預(yù)防非常重要，早期制動(dòng)，骨折局部及時(shí)妥善固定及減少骨折的異?；顒?dòng)是預(yù)防脂肪栓塞綜合征的必要措施［4］；創(chuàng)傷48h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、呼吸、體溫、皮膚有無出血點(diǎn)及動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)；患者出現(xiàn)不同程度的煩躁、復(fù)視、頸項(xiàng)強(qiáng)直、呼吸困難、胸悶、胸痛，頸部、前胸、腋下等部位皮膚點(diǎn)狀出血，體溫＞38℃、脈搏＞100次/min，應(yīng)考慮脂肪栓塞綜合征，立即報(bào)告醫(yī)生。本組患者未發(fā)生脂肪栓塞綜合征。

2.3.4 骨筋膜間室綜合征 是一個(gè)連續(xù)、進(jìn)行性的病理過程，對(duì)于擠壓砸傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，立即給予護(hù)理干預(yù)［5］。嚴(yán)密觀察傷肢的血運(yùn)、感覺、活動(dòng)、皮溫、腫脹情況，并檢查有無牽拉痛。本組3例患者存在不同程度閉合性骨折伴嚴(yán)重?cái)D壓傷，傷后3h傷肢小腿高度腫脹、趾端蒼白、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、被動(dòng)牽拉足趾疼痛劇烈，立即報(bào)告醫(yī)生，平放傷肢，遵醫(yī)囑予脫水、消腫治療，20%甘露醇125ml靜脈滴注每8h1次，但效果不明顯，立即行筋膜間室切開減壓術(shù)，有效阻斷了病情的進(jìn)一步發(fā)展。

2.3.5 術(shù)后骨延期愈合及骨不愈合 漂浮膝損傷患者全身及局部創(chuàng)傷復(fù)雜而且嚴(yán)重，術(shù)后常出現(xiàn)骨延期愈合及骨不愈合。向患者及家屬介紹發(fā)生此種狀況與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)及功能鍛煉等因素有關(guān)，可采取自體骨髓移植、植骨術(shù)等補(bǔ)救措施，使患者樹立信心，平穩(wěn)接受再次手術(shù)。本組出現(xiàn)1例骨延期愈合、1例骨不愈合，予自體骨髓移植及植骨手術(shù)，術(shù)后重視肢體早期功能鍛煉，均獲得骨性愈合。

2.4 指導(dǎo)早期功能鍛煉 功能鍛煉是一項(xiàng)長(zhǎng)期性工作，除了耐心做好解釋，強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉的重要性外，家屬的配合和支持是鍛煉達(dá)標(biāo)的有力保障［6］，因此，指導(dǎo)家屬共同監(jiān)督患者積極進(jìn)行功能鍛練。術(shù)后8h緩慢進(jìn)行傷肢足趾、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后48h開始CPM機(jī)鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度從30°開始，2～3d增加10°，2周內(nèi)盡量達(dá)到90°，同時(shí)積極進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)、等張收縮及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，最終使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加到130～140°。本組患者經(jīng)早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效預(yù)防了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

3 小 結(jié)

漂浮膝損傷是由高能量作用于下肢所致，常伴有重要臟器和局部軟組織、血管及神經(jīng)損傷。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理、傷肢護(hù)理，加強(qiáng)病情觀察，對(duì)合并顱腦外傷、休克患者及時(shí)配合醫(yī)生對(duì)癥處理，同時(shí)警惕脂肪栓塞綜合征、骨筋膜間室綜合征、骨延期愈合及骨不愈合的發(fā)生，重視傷肢術(shù)后早期功能鍛練，促進(jìn)康復(fù)。

［1］湯小斌，潘春艷.Ⅱ型漂浮膝損傷的臨床治療體會(huì)［J］.浙江創(chuàng)傷外科雜志，2005，15（5）：618-619.

［2］Kaltmn G，0lemd S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg（Am），1997，59：240.

［3］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：589—592.

［4］顧云帆，劉萍，何蕾.骨折后脂肪栓塞綜合征26例診療分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23（10）：151—152.

［5］鄭光鋒.骨筋膜間室綜合征的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2009，17（14）：1115—1116.

［6］包英華，邵玉紅，錢秋花.41例漂浮膝患者的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（3）：211—212.

R473.6

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1671-9875（2012）07-0636-02

潘春艷（1974-），女，本科，主管護(hù)師.

2011-10-13