張崇國，周良，李軻東，管敬，馮玉明

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科，南京江蘇210011)

血管造影及動(dòng)脈栓塞在急性動(dòng)脈性出血診治中的價(jià)值

張崇國，周良，李軻東，管敬，馮玉明

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科，南京江蘇210011)

目的評估血管造影及動(dòng)脈栓塞在急性動(dòng)脈性出血診斷、治療中的臨床價(jià)值。方法回顧性分析36例急性動(dòng)脈性出血患者血管造影及動(dòng)脈栓塞治療資料。通過選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影來判斷有無出血并明確出血部位，對可行栓塞治療者，用明膠海綿/PVA顆粒/彈簧圈等栓塞材料栓塞出血靶血管。結(jié)果36例出血患者中咯血10例，消化道出血11例，膀胱、腎出血5例，婦科腫瘤出血9例，外科術(shù)后出血1例。32例血管造影表現(xiàn)為造影劑噴射、外溢及濃染，陽性率為88.8%；4例陰性表現(xiàn)；陽性病例可行栓塞治療者28例，其中26例1次栓塞成功，2例2次栓塞成功，4例不可行栓塞治療者為外科手術(shù)治療提供影像資料。結(jié)論動(dòng)脈造影對動(dòng)脈性出血定位診斷明確，經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血靶血管止血安全、有效，臨床可行性高。

血管造影；動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈性出血

急性動(dòng)脈性出血為臨床常見急癥，內(nèi)科保守藥物止血治療無效或效果差，外科手術(shù)則常因出血部位不明確或患者不能耐受而存在困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。數(shù)字減影血管造影(Digital substraction angiography，DSA)對出血的定位準(zhǔn)確，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞出血血管，具有微創(chuàng)、安全、有效、簡便、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，發(fā)揮明顯治療優(yōu)勢。本文回顧性分析我院從2009年2月至2012年2月間36例動(dòng)脈性出血病例臨床資料并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料36例經(jīng)臨床資料及影像診斷判斷為動(dòng)脈性出血患者中，其中男16例，女20例。年齡22～78歲，平均54歲?？┭?0例(其中結(jié)核3例，支氣管擴(kuò)張癥5例，肺癌2例)，消化道出血11例(經(jīng)胃鏡、腸鏡等檢查未能明確診斷)，膀胱、腎出血5例(膀胱癌3例，腎臟原因不明1例，腎臟術(shù)后1例)，子宮頸癌9例，胃切除術(shù)后出血1例(胃切除術(shù)后)。

1.2 方法36例患者DSA檢查及介入治療均在美國GE INNOVA 3100 DSA下進(jìn)行，術(shù)中患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)開放2～3個(gè)靜脈通道給予輸血、補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，維持血壓。采用Seldinger改良技術(shù)右股動(dòng)脈穿刺入路，選用5F RH、Cobra或胃左導(dǎo)管，根據(jù)臨床提示行選擇性或超選擇性動(dòng)脈造影，注意觀察造影血管有無造影劑噴射、外溢及濃染等征象。發(fā)現(xiàn)出血靶血管后，栓塞時(shí)盡量將導(dǎo)管頭超選至出血靶動(dòng)脈；超選插管困難者，采用3F同軸導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。栓塞材料選用明膠海綿顆粒和/或PVA顆粒栓塞末梢分支，再用明膠海綿條/彈簧圈栓塞主干進(jìn)行止血。

2 結(jié)果

2.1 血管造影咯血患者造影病變位于右側(cè)5例，左側(cè)3例，雙側(cè)2例，單側(cè)支氣管動(dòng)脈供血的7例，雙側(cè)支氣管動(dòng)脈供血3例，合并肋間動(dòng)脈供血的4例、胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血的5例、胸外側(cè)動(dòng)脈4例、膈下動(dòng)脈供血4例、胃左動(dòng)脈2例。消化道出血患者病變位于腸系膜下動(dòng)脈2例，分別為乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈分支；腸系膜上動(dòng)脈3例，分別位于回腸動(dòng)脈分支、空腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈；位于胃十二指腸動(dòng)脈3例。膀胱、腎出血患者病變位于單側(cè)膀胱動(dòng)脈合并髂內(nèi)支、雙側(cè)膀胱動(dòng)脈、單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈各1例，腎動(dòng)脈前干1例。婦科腫瘤出血患者位于雙側(cè)子宮動(dòng)脈或單側(cè)子宮動(dòng)脈共9例，合并髂內(nèi)動(dòng)脈的會(huì)陰支、陰部內(nèi)支供血。1例外科胃手術(shù)后出血位于胃十二指腸動(dòng)脈殘端。出血病例血管造影表現(xiàn)為造影劑噴射3例、余29例表現(xiàn)為外溢及濃染等征象。

2.2 療效分析36例動(dòng)脈性出血經(jīng)DSA檢查，32例出血定位診斷明確，陽性率達(dá)88.8%，其中28例動(dòng)脈出血行栓塞止血，26例一次栓塞止血成功，2例支擴(kuò)咯血行2次栓塞止血成功，隨訪半年無出血。4例消化道出血，腸系膜上、下動(dòng)脈造影出血定位診斷明確后，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為小腸腫瘤2例，胃十二指腸假性動(dòng)脈瘤1例，十二指腸憩室1例，術(shù)后恢復(fù)良好。3例消化道出血、1例腎臟不明原因出血有DSA陰性表現(xiàn)，轉(zhuǎn)內(nèi)科積極保守治療。

2.3 并發(fā)癥12例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱及不同程度的胸痛、腹痛、惡心、納差等癥狀，經(jīng)對癥處理在1周左右緩解消失。未出現(xiàn)脊髓損傷、皮膚壞死、腸管壞死、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

消化、呼吸、泌尿、生殖系統(tǒng)的炎癥、腫瘤等病變都可導(dǎo)致急性動(dòng)脈性出血，病情危重，需急診處理，盡快明確診斷和采取治療尤為重要。部分內(nèi)、外科治療效果不佳的患者，血管造影及栓塞治療可起到積極的效果。

在具體操作過程中，應(yīng)注意一些要點(diǎn)：(1)栓塞治療要求超選擇插管或使用同軸導(dǎo)管技術(shù)；(2)在透視監(jiān)視下進(jìn)行栓塞，防止栓塞劑返流；(3)發(fā)現(xiàn)脊髓動(dòng)脈主干時(shí)，應(yīng)超越開口處，防止脊髓動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致截癱；(4)嚴(yán)格掌握栓塞適應(yīng)證，對于不適合做栓塞治療的患者，可轉(zhuǎn)至外科進(jìn)行處理。本組行栓塞治療病患未出現(xiàn)截癱、腸管壞死、繼發(fā)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。

由于出血病因、部位不同，治療方法和療效有差異，掌握不同部位出血血管的解剖特點(diǎn)及不同病變的出血特點(diǎn)極其重要。急性動(dòng)脈性出血DSA造影及栓塞治療中應(yīng)考慮以下問題：(1)盡可能地找全可能的出血?jiǎng)用}，注意器官的正常交通吻合支血管和可能的異常血管變異。在造影時(shí)首先根據(jù)臨床癥狀、體征及影像資料做出大概判斷，先針對性選擇最可能的靶血管造影，可增加陽性血管的發(fā)現(xiàn)率及減少X線曝光，縮短手術(shù)操作時(shí)間；必要時(shí)擴(kuò)大靶血管尋找范圍。部分情況下需要將導(dǎo)管頭端引入細(xì)小動(dòng)脈分支，超選擇性插管造影才能發(fā)現(xiàn)和明確出血部位。如消化道出血患者除常規(guī)行腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈造影，必要時(shí)行進(jìn)一步髂內(nèi)外動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等造影；呼吸道出血除了常規(guī)行支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸廓內(nèi)、外動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈動(dòng)脈造影，必要時(shí)胃左動(dòng)脈也需要造影[1]；泌尿、生殖系統(tǒng)出血患者常規(guī)行髂內(nèi)動(dòng)脈、腎動(dòng)脈造影及超選擇的行膀胱動(dòng)脈等髂內(nèi)動(dòng)脈分支血管的造影外，必要時(shí)可行腰動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分支血管造影。(2)根據(jù)出血特點(diǎn)的不同選擇不同的栓塞材料和方法。一般而言，末梢出血血管使用PVA顆粒/明膠海綿顆粒，主干予以彈簧圈加強(qiáng)栓塞。本研究中，3例咯血患者使用微導(dǎo)管超選擇插管后，予以PVA顆粒/明膠海綿顆粒栓塞，1例咯血患者末梢血管予以明膠海綿顆粒栓塞，主干予以彈簧圈栓塞。1例胃十二指腸動(dòng)脈出血患者予以彈簧圈栓塞主干，后轉(zhuǎn)至外科處理。余患者均予以明膠海綿栓塞靶血管。所有病例均能有效止血。對于有吻合支動(dòng)脈供血的出血，注意部分吻合支動(dòng)脈的開通時(shí)間較遲，避免只栓塞出血?jiǎng)用}的近端或者遠(yuǎn)端一端，需要兩端或者全節(jié)段性完全栓塞[2]。本組病例中咯血患者單純由支氣管動(dòng)脈供血者僅占2例，8例存在吻合支供血。因此只有全面造影并盡可能“完全”栓塞，才能達(dá)到止血的目的。該組2例患者首次栓塞后未發(fā)現(xiàn)存在交通支血管，術(shù)后出血未能得到很好控制，經(jīng)再次造影發(fā)現(xiàn)開通的吻合支血管，經(jīng)行第二次栓塞方有效止血。(3)對于臨床其他檢查及內(nèi)鏡等陰性結(jié)果時(shí)亦可行造影診斷[3]。本組的消化道動(dòng)脈性出血11例患者中，均已行胃鏡、腸鏡等檢查，都未能明確診斷病因。血管造影結(jié)果顯示出血靶血管8例，其中診斷空回腸占位3例，胃十二指腸動(dòng)脈出血3例，乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸病變各1例，因此，對于消化道出血患者，DSA造影是一項(xiàng)有價(jià)值的可選擇的檢查方法，尤其對于空回腸病變的診斷尤其有價(jià)值[4]。(4)注意栓塞器官供血?jiǎng)用}特點(diǎn)，對于沒有其他側(cè)支供血?jiǎng)用}的靶血管禁止行永久性末梢栓塞治療。因上消化道側(cè)支循環(huán)豐富，栓塞出血靶動(dòng)脈相對安全。下消化道出血栓塞治療因末梢直動(dòng)脈無側(cè)支循環(huán)，易造成腸壞死[5]。但彈簧圈定位準(zhǔn)確，栓塞動(dòng)脈干為主，不會(huì)栓塞毛細(xì)血管床，亦適用于下消化道出血病例[6]。本組1例行下消化道出血行栓塞治療。腎臟出血時(shí)，為保留盡可能多的正常腎組織，應(yīng)超選擇插管至出血血管的供血?jiǎng)用}，栓塞劑以永久性栓塞劑為宜。插管至腎段動(dòng)脈后，先用少量明膠海綿栓塞，待血流變慢后再用彈簧鋼圈栓塞靶血管[7-8]。(5)栓塞靶動(dòng)脈止血后，不要急于拔管，應(yīng)觀察20～30 min再做靶動(dòng)脈及相關(guān)動(dòng)脈造影，觀察是否仍有出血存在，如無造影劑外溢，說明止血成功。

總之，動(dòng)脈造影對動(dòng)脈性出血定位診斷明確，經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血靶血管止血安全、高效，可行性高，值得推廣。

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Value of angiography and artery embolization in the diagnosis and treatment of acute artery hemorrhage.

ZHANG Chong-guo,ZHOU Liang,LI Ke-dong,GUAN Jing,FENG Yu-ming.Department of Interventional Radiology, the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of angiography and artery embolization in the diagnosis and treatment of acute artery hemorrhage.MethodsThe clinical data of 36 patients with acute artery hemorrhagewere analyzed retrospectively.Selective angiography and superselective angiography were performed to ascertain the bleeding artery.Then gelfoam,PVA particles and coil were chosen to block target vessels.ResultsThe origins of acute artery hemorrhage included hemoptysis(10 patients),gastrointestinal tract bleeding(11 patients),kidney or bladder bleeding(5 patients),gynecological tumor bleeding(9 patients)and bleeding after surgery(1 patient).Angiography showed contrast agent ejection,overflow and concentrate dye in 32 of the 36 patients,with a positive rate of 88.8%.Twenty-eight of the 32 positive patients can be treated with artery embolization,of which 26 were treated by one embolization procedure and 2 were treated by a second embolization procedure.Four patients were treated by surgery.ConclusionIt is effective and feasible to use angiography for locating bleeding artery and transcatheter embolization for controlling hemorrhage.

Angiography;Artery embolization;Artery hemorrhage

R605.972

B

1003—6350（2012）24—081—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.035

2012-10-24)

張崇國(1976—)，男，江蘇省鹽城市人，主治醫(yī)師，碩士。