沈玉杰，陳麗麗

（武漢市普仁醫(yī)院康復(fù)科，湖北 武漢 430081）

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2008-06-2009-12我院收治的腰椎間盤突出癥患者中，納入屬 I層、2區(qū)或 1～2區(qū)、a或 b域的500例，其中男284例，女216例；年齡為30～72歲。臨床表現(xiàn)及體征：本組皆有慢性腰痛及下肢放射痛和（或）麻木癥狀，其中腰痛伴單側(cè)下肢痛354例，伴雙側(cè)下肢痛90例，伴間歇性跛行56例。418例直腿抬高試驗陽性，256例有小腿外側(cè)和足背皮膚麻木，162例有足底皮膚麻木。19例有拇趾背伸肌力下降，13例有足跖屈肌力下降。本組無會陰部感覺減退，無大小便功能障礙。影像學(xué)檢查：CT為術(shù)前的主要確診依據(jù)。CT顯示椎間隙后緣椎管I層1、2區(qū)a、b域見密度增高暗影，均經(jīng)3個月以上非手術(shù)治療無效。

1.2 器械 主要采用北琪公司射頻控溫?zé)崮鱎-2000B型及配套的電極針、穿刺針。

1.3 治療方法 在C型臂X線機引導(dǎo)下，用20 G×144 mm×5 mm工作端射頻套管針經(jīng)后外側(cè)入路（盤突間隙入路）或用22 G×10 cm×5 mm經(jīng)后正中入路（椎板間隙入路）穿刺到靶點，即L4-5為正中旁開1 cm左右，L5-S1為中線旁開0.8 mm左右，深度為入突出物表面1 cm左右。插入射頻電極，連接射頻儀，行電刺激2.5V、3HZ時，受壓神經(jīng)根分布區(qū)肌肉微抽搐，2V、3HZ電刺激時無下肢肌肉抽搐或異感后，行60℃、70℃、80℃、90℃射頻治療各60 s，無異常反應(yīng)再行90℃ 60 s的射頻治療3次，此時下肢受壓神經(jīng)根分布區(qū)有微微發(fā)熱感而不感覺疼痛。取出射頻套管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

于手術(shù)前、術(shù)后 1d、7d、3個月、6個月均采用評分法療效評定標準[1]，總分為20分，優(yōu)為分值≥16，良為11～15分，可為6～10分，差為0～5分。顯示術(shù)前平均分為9.25分，術(shù)后1 d平均分為13.53分，術(shù)后3個月平均分為15.57分，術(shù)后6個月平均分為17.15分。

3 討論

3.1 椎間盤自身解剖結(jié)構(gòu)的弱點 ①供應(yīng)椎間盤的血管在成人20歲以后消失，缺乏血液供應(yīng)，其營養(yǎng)由經(jīng)終板彌散而來的淋巴液提供，修復(fù)能力差；②腰椎的屈伸運動部分主要發(fā)生在下腰段，15%～20%的屈伸出現(xiàn)在 L4-L5間隙，75%的屈伸出現(xiàn)在L5-S1間隙。余下的5%～10%分布在L1和L4之間，所以L4-5和L5-S1發(fā)病率高。③髓核的中心位于椎間盤的后中1/3處，椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在腰5、骶1水平時，寬度顯著減小，對纖維環(huán)的加強作用明顯減弱，因此椎間盤后外側(cè)為腰椎間盤突出癥好發(fā)部位，占腰椎間盤突出癥的90%。硬膜囊位于椎管中央，神經(jīng)根行走于椎管前外側(cè)，故后外側(cè)突出容易壓迫刺激行走于側(cè)椎管前壁的神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛。而后中央型的突出，其突破口也往往在中線偏左或偏右，只是突出后占據(jù)椎管偏中央位置，不引起根性痛。

3.2 神經(jīng)根解剖特點及受壓機制 神經(jīng)根袖為硬膜的延伸，遠端附著于椎間孔緣的近端。椎管內(nèi)神經(jīng)根外膜通過HOFFMann韌帶附著于神經(jīng)管內(nèi)，將神經(jīng)根外膜固定于后縱韌帶及椎體后緣骨膜上，可減少硬膜移位及椎管內(nèi)神經(jīng)根的移位，限制神經(jīng)根的各個方向的移動。由此可見，神經(jīng)根外膜是相對固定于神經(jīng)管內(nèi)的，尤其是在腰骶叢的神經(jīng)根管內(nèi)。當(dāng)椎間盤突出時，突出的髓核物質(zhì)可在硬膜外至椎間孔之間的任何一點與神經(jīng)根接觸，壓迫椎管內(nèi)神經(jīng)根；而由于神經(jīng)根外膜相對固定，因而突出的椎間盤將神經(jīng)頂起，神經(jīng)根在突出的椎間盤上受牽張力，即便神經(jīng)根未被擠壓至神經(jīng)根管后壁，也可產(chǎn)生對神經(jīng)根的壓力。同時其還可使神經(jīng)根袖產(chǎn)生牽張，增加了神經(jīng)根上牽張力，造成神經(jīng)根壓力增高、水腫產(chǎn)生無菌性炎癥，從而形成根性痛。

3.3 腰神經(jīng)根與椎間盤的關(guān)系[2]腰神經(jīng)根自硬膜發(fā)出后，斜向外下繞椎弓根下出各自的椎間孔。S1神經(jīng)根發(fā)出點位于L5椎弓根下緣與L5-S1椎間盤上緣之間，其外側(cè)有L5神經(jīng)根走行，發(fā)出后斜向外下，越過L5椎間盤及S1椎體后上緣出S1椎間孔。L5神經(jīng)根發(fā)自L4-5椎間盤及其上下緣水平，斜向外下方出椎間孔。L4及以上神經(jīng)根則皆發(fā)自相應(yīng)椎間盤之下、椎弓根內(nèi)側(cè)，并沿椎弓根的內(nèi)下方出椎間孔。因此各神經(jīng)根只有L5、S1神經(jīng)根在椎管內(nèi)與椎間盤的后外部相鄰（圖1）。

圖1 腰神經(jīng)根與椎間盤的關(guān)系

3.4 突出物壓迫神經(jīng)根的部位 突出的椎間盤可壓迫神經(jīng)根的起始段，或硬膜囊發(fā)出處，或?qū)㈦x開硬膜囊進入單獨神經(jīng)根鞘的馬尾神經(jīng)。突出物最高點可在神經(jīng)根外前方、外上方，或在神經(jīng)根正前方，少數(shù)在神經(jīng)根內(nèi)下方，亦即神經(jīng)根與硬膜間者，此僅見于L5-S1椎間盤。

由上可知，當(dāng)L4-5椎間盤突出時，多侵及L5神經(jīng)根的發(fā)出處。當(dāng)L5-S1椎間盤突出時，則可壓迫L5神經(jīng)根的出孔段或S1神經(jīng)根的起始段，或S1神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部分。L3-4及高位腰椎間盤突出時，則只能壓迫下一條神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部分。硬膜囊橫徑[3]：L4-5男為18.3 mm、女為 18.1 mm，L5-S1:男為 15.3 mm，女為14.2 mm。故當(dāng)患者表現(xiàn)為L5神經(jīng)根分布區(qū)癥狀時，其射頻熱凝靶點位置為L4-5椎間盤后外側(cè)硬膜囊邊緣，即正中線旁開1 cm左右或L5-S1椎間盤的后上外側(cè)；當(dāng)患者表現(xiàn)為S1神經(jīng)根分布區(qū)癥狀時，其射頻熱凝靶點位置為L5-S1椎間盤后外側(cè)硬膜囊邊緣，即正中線旁開0.8 cm左右。

結(jié)論：因神經(jīng)根的走行位置是固定的，只有后外側(cè)型突出才可引起根性痛，故射頻治療靶點也是固定的。找準腰椎間盤突出癥的射頻治療靶點位置能顯著提高臨床療效。

[1] 楊占輝，孫建華，丁浩.腰椎間盤突出癥的評分法療效評定比標準[J].頸腰痛雜志，1999，20（1）：20.

[2] 胡有谷著.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.191-193.