沈玉杰，陳麗麗

（武漢市普仁醫(yī)院康復科，湖北 武漢 430081）

1 臨床資料

1.1 一般資料 從2008-06-2009-12我院收治的腰椎間盤突出癥患者中，納入屬 I層、2區(qū)或 1～2區(qū)、a或 b域的500例，其中男284例，女216例；年齡為30～72歲。臨床表現(xiàn)及體征：本組皆有慢性腰痛及下肢放射痛和（或）麻木癥狀，其中腰痛伴單側下肢痛354例，伴雙側下肢痛90例，伴間歇性跛行56例。418例直腿抬高試驗陽性，256例有小腿外側和足背皮膚麻木，162例有足底皮膚麻木。19例有拇趾背伸肌力下降，13例有足跖屈肌力下降。本組無會陰部感覺減退，無大小便功能障礙。影像學檢查：CT為術前的主要確診依據。CT顯示椎間隙后緣椎管I層1、2區(qū)a、b域見密度增高暗影，均經3個月以上非手術治療無效。

1.2 器械 主要采用北琪公司射頻控溫熱凝器R-2000B型及配套的電極針、穿刺針。

1.3 治療方法 在C型臂X線機引導下，用20 G×144 mm×5 mm工作端射頻套管針經后外側入路（盤突間隙入路）或用22 G×10 cm×5 mm經后正中入路（椎板間隙入路）穿刺到靶點，即L4-5為正中旁開1 cm左右，L5-S1為中線旁開0.8 mm左右，深度為入突出物表面1 cm左右。插入射頻電極，連接射頻儀，行電刺激2.5V、3HZ時，受壓神經根分布區(qū)肌肉微抽搐，2V、3HZ電刺激時無下肢肌肉抽搐或異感后，行60℃、70℃、80℃、90℃射頻治療各60 s，無異常反應再行90℃ 60 s的射頻治療3次，此時下肢受壓神經根分布區(qū)有微微發(fā)熱感而不感覺疼痛。取出射頻套管，手術結束。

2 結果

于手術前、術后 1d、7d、3個月、6個月均采用評分法療效評定標準[1]，總分為20分，優(yōu)為分值≥16，良為11～15分，可為6～10分，差為0～5分。顯示術前平均分為9.25分，術后1 d平均分為13.53分，術后3個月平均分為15.57分，術后6個月平均分為17.15分。

3 討論

3.1 椎間盤自身解剖結構的弱點 ①供應椎間盤的血管在成人20歲以后消失，缺乏血液供應，其營養(yǎng)由經終板彌散而來的淋巴液提供，修復能力差；②腰椎的屈伸運動部分主要發(fā)生在下腰段，15%～20%的屈伸出現(xiàn)在 L4-L5間隙，75%的屈伸出現(xiàn)在L5-S1間隙。余下的5%～10%分布在L1和L4之間，所以L4-5和L5-S1發(fā)病率高。③髓核的中心位于椎間盤的后中1/3處，椎間盤后外側的纖維環(huán)較為薄弱，而后縱韌帶在腰5、骶1水平時，寬度顯著減小，對纖維環(huán)的加強作用明顯減弱，因此椎間盤后外側為腰椎間盤突出癥好發(fā)部位，占腰椎間盤突出癥的90%。硬膜囊位于椎管中央，神經根行走于椎管前外側，故后外側突出容易壓迫刺激行走于側椎管前壁的神經根引起坐骨神經痛。而后中央型的突出，其突破口也往往在中線偏左或偏右，只是突出后占據椎管偏中央位置，不引起根性痛。

3.2 神經根解剖特點及受壓機制 神經根袖為硬膜的延伸，遠端附著于椎間孔緣的近端。椎管內神經根外膜通過HOFFMann韌帶附著于神經管內，將神經根外膜固定于后縱韌帶及椎體后緣骨膜上，可減少硬膜移位及椎管內神經根的移位，限制神經根的各個方向的移動。由此可見，神經根外膜是相對固定于神經管內的，尤其是在腰骶叢的神經根管內。當椎間盤突出時，突出的髓核物質可在硬膜外至椎間孔之間的任何一點與神經根接觸，壓迫椎管內神經根；而由于神經根外膜相對固定，因而突出的椎間盤將神經頂起，神經根在突出的椎間盤上受牽張力，即便神經根未被擠壓至神經根管后壁，也可產生對神經根的壓力。同時其還可使神經根袖產生牽張，增加了神經根上牽張力，造成神經根壓力增高、水腫產生無菌性炎癥，從而形成根性痛。

3.3 腰神經根與椎間盤的關系[2]腰神經根自硬膜發(fā)出后，斜向外下繞椎弓根下出各自的椎間孔。S1神經根發(fā)出點位于L5椎弓根下緣與L5-S1椎間盤上緣之間，其外側有L5神經根走行，發(fā)出后斜向外下，越過L5椎間盤及S1椎體后上緣出S1椎間孔。L5神經根發(fā)自L4-5椎間盤及其上下緣水平，斜向外下方出椎間孔。L4及以上神經根則皆發(fā)自相應椎間盤之下、椎弓根內側，并沿椎弓根的內下方出椎間孔。因此各神經根只有L5、S1神經根在椎管內與椎間盤的后外部相鄰（圖1）。

圖1 腰神經根與椎間盤的關系

3.4 突出物壓迫神經根的部位 突出的椎間盤可壓迫神經根的起始段，或硬膜囊發(fā)出處，或將離開硬膜囊進入單獨神經根鞘的馬尾神經。突出物最高點可在神經根外前方、外上方，或在神經根正前方，少數(shù)在神經根內下方，亦即神經根與硬膜間者，此僅見于L5-S1椎間盤。

由上可知，當L4-5椎間盤突出時，多侵及L5神經根的發(fā)出處。當L5-S1椎間盤突出時，則可壓迫L5神經根的出孔段或S1神經根的起始段，或S1神經根的硬膜內部分。L3-4及高位腰椎間盤突出時，則只能壓迫下一條神經根的硬膜內部分。硬膜囊橫徑[3]：L4-5男為18.3 mm、女為 18.1 mm，L5-S1:男為 15.3 mm，女為14.2 mm。故當患者表現(xiàn)為L5神經根分布區(qū)癥狀時，其射頻熱凝靶點位置為L4-5椎間盤后外側硬膜囊邊緣，即正中線旁開1 cm左右或L5-S1椎間盤的后上外側；當患者表現(xiàn)為S1神經根分布區(qū)癥狀時，其射頻熱凝靶點位置為L5-S1椎間盤后外側硬膜囊邊緣，即正中線旁開0.8 cm左右。

結論：因神經根的走行位置是固定的，只有后外側型突出才可引起根性痛，故射頻治療靶點也是固定的。找準腰椎間盤突出癥的射頻治療靶點位置能顯著提高臨床療效。

[1] 楊占輝，孫建華，丁浩.腰椎間盤突出癥的評分法療效評定比標準[J].頸腰痛雜志，1999，20（1）：20.

[2] 胡有谷著.腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.191-193.