智新力，霍霽，王欣彤，孫利明，康獻剛，趙智遠，張濤

（河北邢臺醫(yī)專附屬二院骨科，河北 邢臺 054000）

腰椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后多數(shù)會出現(xiàn)腹脹、腹痛，甚至嘔吐，影響呼吸和飲食，癥狀持續(xù)加重會嚴重影響患者的病情恢復(fù)。以往骨科臨床醫(yī)師多只重視對癥治療，在針對性預(yù)防治療方面報道較少。我科在腰椎內(nèi)固定手術(shù)后采用靜脈脂肪乳營養(yǎng)支持為核心的綜合治療后，腹脹發(fā)生率及程度均明顯降低。

1 材料和方法

1.1 一般資料

對照組（A組）及實驗組（B組）均采用腰后路椎板次全切椎間植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫，排除脊柱骨折、腫瘤、截骨矯形病例及前路內(nèi)固定者。A組：自2009-07-2010-04間完成的腰椎內(nèi)固定手術(shù)36例，男17例，女19例，年齡42～68歲，平均54歲；腰椎間盤突出癥11例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎滑脫6例；單節(jié)段19例，雙節(jié)段13例，三節(jié)段4例；手術(shù)時間80～200 min，平均110 min。B組：自2010-05-2011-02間完成的腰椎內(nèi)固定手術(shù)54例，男25例，女29例，年齡44～69歲，平均56歲；腰椎間盤突出癥17例，腰椎管狹窄癥28例，腰椎滑脫9例；單節(jié)段29例，雙節(jié)段19例，三節(jié)段6例；手術(shù)時間80～210 min，平均115 min。兩組患者年齡、性別、疾病構(gòu)成、手術(shù)時間比較均無明顯差別。

1.2 治療方法

所有患者均采用全身麻醉。A組術(shù)后僅應(yīng)用葡萄糖營養(yǎng)支持，禁食者常規(guī)補液及補充鈉、鉀等電解質(zhì)；術(shù)后常規(guī)給予奧美拉唑40 mg、甲氧氯普胺10 mg、維生素B6200 mg靜滴1次/d，乳酶生1.0 g，口服3次/d；排氣后指導(dǎo)患者飲食。B組術(shù)后當(dāng)天、第1天除常規(guī)液體支持外，給予中長鏈脂肪乳靜滴，仍有腹脹者可繼續(xù)應(yīng)用至腹脹減輕，最多應(yīng)用7 d，首次應(yīng)用不超過250 ml/d，無不適反應(yīng)后改為500 m l/d，糖類輸液提供能量不少于40%[1]。其余常規(guī)治療同A組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。率的比較采用卡方檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組34例出現(xiàn)腹脹，2例無腹脹；B組42例出現(xiàn)腹脹，12例無腹脹，B組腹脹發(fā)生率明顯低于A組（P＜0.05），見表1。

表1 A、B兩組術(shù)后腹脹發(fā)生率的比較（例）

2.2 A組2例腹脹持續(xù)1～2 d，26例持續(xù)3～4 d，6例持續(xù)≥5 d；B組36例腹脹持續(xù) 1～2 d，4例持續(xù) 3～4 d，2例持續(xù)≥5 d。B組術(shù)后腹脹程度明顯低于 A 組（P＜0.05），見表 2。

表2 A、B兩組術(shù)后腹脹程度的比較

3 討論

腹脹、腹痛是腰椎內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥，腹脹持續(xù)加重會嚴重影響患者的病情恢復(fù)。腹脹程度輕重、持續(xù)時間長短，除受具體病情影響外，與臨床治療用藥是否及時正確密切相關(guān)。多數(shù)骨科臨床醫(yī)師對此類并發(fā)癥缺乏積極的預(yù)防治療，總是待腹脹癥狀明顯后才開始對癥用藥，其療效較差。

3.1 腰椎內(nèi)固定術(shù)后腹脹原因分析

維持胃腸道正常工作需要大量的能量，而術(shù)前禁食、術(shù)后食欲差，容易導(dǎo)致機體能量供應(yīng)不足影響胃腸道蠕動功能；術(shù)前、術(shù)后精神緊張，手術(shù)麻醉應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腹腔神經(jīng)叢功能紊亂，消化腺的分泌也減少，不利于消化、吸收、排泄；而術(shù)中牽拉脊神經(jīng)刺激其中的交感神經(jīng)纖維可能是引起腹脹的又一重要原因，因為同樣其它四肢大手術(shù)者術(shù)后腹脹現(xiàn)象明顯要少、程度也輕。交感神經(jīng)受刺激后使其調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)對胃腸壁肌運動的控制功能紊亂，造成胃腸道收縮、蠕動、推進減弱，致使胃腸道內(nèi)容物潴留、積液、積氣、腹脹、腹痛。

3.2 中長鏈脂肪乳營養(yǎng)支持特點

手術(shù)應(yīng)激時，機體胰島素分泌量下降，機體利用葡萄糖的能力下降，而中長鏈混合脂肪乳卻能更好的被機體利用[2]。腰椎內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用中長鏈脂肪乳進行營養(yǎng)支持，有效地為機體及胃腸道提供能量，可以有效地預(yù)防術(shù)后腹脹，有利于患者的康復(fù)。

長鏈脂肪乳提供必需脂肪酸，但吸收速度慢，進入線粒體代謝需依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運，中鏈脂肪乳不能提供必需脂肪酸，但其水溶性較好，通過肝動脈直接轉(zhuǎn)運到肝臟，在血循環(huán)中清除速度快，其可產(chǎn)生大量酮體，維護腸道屏障的完整性，減少毒素與細菌的排出。所以中長鏈脂肪乳的物理混合制劑可以有一定的互補作用[3]，目前中長鏈混合脂肪乳已在臨床上廣泛應(yīng)用。

臨床使用注意事項：①首次應(yīng)用不超過250 ml/d，無不適反應(yīng)后改為500 ml/d，糖類輸液提供能量不少于40%，脂肪乳輸注速度要慢，500 m l的輸注需要5～6 h；②連續(xù)用藥1周以上者，應(yīng)做脂肪廓清試驗以檢查患者的脂肪廓清能力；③嚴重脂質(zhì)代謝紊亂引起的嚴重高脂血癥，低鉀血癥、低滲性脫水、酸中毒，重度肝功能障礙，糖尿病酮癥及磷脂過敏者禁用。

小結(jié)：我科腰椎內(nèi)固定術(shù)后自采用靜脈脂肪乳營養(yǎng)支持為核心的綜合治療后，腹脹發(fā)生率及程度明顯降低。推測原因：（1）術(shù)前、術(shù)后禁食機體能量供應(yīng)不足；手術(shù)后機體代謝增加，能量需求量增加；手術(shù)打擊導(dǎo)致胰島素分泌量下降，機體利用葡萄糖的能力下降；以上原因?qū)е聶C體能量供應(yīng)不足或利用下降，而胃腸道正常工作需要大量的供能，從而引起胃腸功能持續(xù)紊亂；而中長鏈脂肪乳在手術(shù)應(yīng)激情況下仍可有效地提供能量。（2）充足的供能更有利于胃腸道功能調(diào)整藥物，如：甲氧氯普胺、西沙必利等發(fā)揮作用。

[1] 李幼生，李寧.靜脈營養(yǎng)物質(zhì)的選擇和輸注[J]. 中國實用外科雜志，2001，21（9）：270.

[2] 吳在德，吳肈漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.151-152

[3] Adolph M.Lipid emulsions in parenteral nutritiai[J].Ann Nutr Metab，1999，43（1）:12-13.