馬燦澤

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518000）

肱骨遠端粉碎性骨折為最常見的關節(jié)內骨折之一，臨床治療較為棘手。手術治療此類骨折一方面要考慮術后關節(jié)的穩(wěn)定性，另一方面也要考慮早期進行功能鍛煉。2009年2月至2011年8月我院采用超關節(jié)外固定支架結合有限內固定治療該類骨折22例，療效較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共22例，男16例，女6例；年齡26～55歲，平均36歲。左側8例，右側14例。交通事故15例，高處墜落4例，跌傷3例，其中3例為開放性骨折（GusliloⅡ型）。根據AO骨折分型，C1型2例，C2型10例，C3型8例。受傷至手術時間2～13 d。

1.2 方法

本組22例患者仰臥位在肘后正中入路采用臂叢阻滯麻醉，常規(guī)游離尺神經，骨折復位后應用絞鏈式超關節(jié)外固定支架固定，先將1枚直徑2 mm克氏針從肱骨滑車中心向肱骨髁部外側鉆入，并穿過外固定支架軸中心孔，將2枚直徑6.5 mm皮質骨螺釘從肱骨中段前外側擰入，前臂置于中立位，將2枚4.5 mm或3.5 mm皮質骨螺釘擰入尺骨中上段背側，觀察肘關節(jié)屈伸情況，如前臂、上臂活動軌跡正常，骨折端穩(wěn)定時旋緊螺帽。若發(fā)現骨折斷端粉碎骨塊穩(wěn)定性較差，適當增加有限內固定。為避免二次手術，盡量應用克氏針或可吸收釘,并將克氏針針尾留于皮外，以便拔除。術后第1天患者前臂可進行旋前、旋后活動，4～6 d后肘關節(jié)可進行屈伸活動，4周后可放松肘關節(jié)固定支架，同時將克氏針拔除，囑患者進行主動活動，術后8周將固定支架去除并加強功能鍛煉。

2 結果

本組病例隨訪時間6個月。所有病例平均骨折愈合時間為2.8個月，前臂旋轉活動度超過100°，肘關節(jié)屈伸活動度超過90°，且無神經損傷及術后感染。根據改良Glssebaum評分系統(tǒng)[1]評定療效，不同類型骨折的治療結果為：C1型2例，其中優(yōu)1例，良1例，優(yōu)良率100%；C2型10例，其中優(yōu)4例，良4例，可2例，優(yōu)良率80%；C3型10例，其中優(yōu)3例，良5例，可2例，優(yōu)良率80%。總優(yōu)良率為81.8%。

3 討論

肱骨遠端骨折移位及粉碎較嚴重，且涉及關節(jié)內的骨折，給常治療帶來一定的困難。堅強固定，復位骨折，早期鍛煉，是提高此類骨折療效的關鍵。非手術治療往往難以達到滿意復位，目前越來越多的學者主張早期切開復位，常用的有克氏針、“Y”型鋼板、單鋼板及雙鋼板固定等方法。有人研究75例肱骨髁間骨折發(fā)現[2]，采用克氏針復位加石膏固定的患者21例，優(yōu)良率僅為38%，釘板結構對于“低髁”部位的粉碎性骨折遠端有把持力不夠的局限性，遠端僅有1～2枚螺釘固定，固定難以牢靠，且釘板結構的單平面固定范圍有限，使得近端多枚螺釘構成的釘板固定成為無效固定，無法有效控制髁部的立體結構，即使早期進行功能鍛煉，也無法控制骨折遠端的翻轉和內翻，術后需進行較長時間的外固定，妨礙了關節(jié)的早期功能鍛煉。近年來研究認為，破損的關節(jié)和韌帶，常伴有關節(jié)的制動的修復狀態(tài)，導致關節(jié)囊和韌帶膠原纖維的排列雜亂無章，造成關節(jié)功能喪失[3]?；谏鲜隼碚?，為了愈合肘部關節(jié)囊和韌帶，使其在定向、有序、持續(xù)不斷的運動中，有學者[4]首先使用Iliizarov超關節(jié)外固定器治療不穩(wěn)定性肘關節(jié)骨折脫位，超關節(jié)外固定支架已廣泛應用于臨床。隨著手術技巧的不斷改善，手術療效也相應提高。我院使用的Orthofix絞鏈式超關節(jié)外固定支架結合有限內固定治療肱骨遠端粉碎性骨折，取得了滿意的效果。從肘關節(jié)解剖結構來看，為鉸鏈式關節(jié)，用鉸鏈式外固定支架固定正常尸體的肘關節(jié)，發(fā)現肘關節(jié)活動軸與支架活動軸一致時，活動肘關節(jié)所需的力最小，當兩者的活動軸相差1 cm時，活動時所需的力可達到10倍。由于該支架具有可自由伸縮，直視下或X線下其活動軸可調可控，可以根據患者的不同需要，肘關節(jié)保持在一個最佳的活動范圍和固定位置。

綜上所述，外固定支架具有高鋼度、高穩(wěn)定性、高載荷、高強度的特點，術中不需過多剝離組織，并可直接予以固定，對骨折部位血液循環(huán)干擾較小，醫(yī)源性損傷的因素隨之減少了，有利于骨折的愈合以及關節(jié)功能的康復，術后完全可以達到牢靠固定的要求。超關節(jié)外固定支架治療肱骨遠端粉碎性骨折，創(chuàng)傷小，操作簡便，固定牢靠，療效較高，值得臨床推廣應用。

[1]Wang KC,Shih HN,Hsu KY,et al.Intercondylarfractures of the distal humerus:routine anterior sub-cutaneous transposition of the ulnal nerve in a poste-rior operative approach[J].J Trauma,1994,36(6):770-775.

[2]Ciullo JV,Melonakos AE.Hinged external fixation ofthe elbow:a salvage procedure[C].Proceeding in the61st Annual Meeting of the American Academy ofOrthopaedic Surgeons,New Orleans,2009,26(2):140-151.

[3]劉 濤,張 弢,馬信龍,等.混合式外固定架在肱骨遠端粉碎骨折中的應用[J].中國矯形外科雜志,2008,1(16):41-45.

[4]Papaioannou N,Babis G,Kalavritionos,et al.Opera-tive treatment of type C intra-articular fractures ofthe distal humerus:the role of stability achieved atsurgery on final outcome[J].Injury,2008,26(2):169-173.