熊 輝，黃政德，李江山，謝雪姣，雷小明，胡 思，卓海燕

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

OSCE在中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)考核的應(yīng)用與研究

熊 輝，黃政德，李江山，謝雪姣，雷小明，胡 思，卓海燕

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

為了適應(yīng)當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)人才市場發(fā)展的需求，提高畢業(yè)生的綜合素質(zhì)和實(shí)際工作能力，湖南中醫(yī)藥大學(xué)從中醫(yī)藥高等院校培養(yǎng)人才的實(shí)際情況出發(fā)，對畢業(yè)考核進(jìn)行了一系列改革，以進(jìn)一步建立健全臨床教學(xué)的評價及保障機(jī)制，使學(xué)校的實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量得到穩(wěn)步提高，培養(yǎng)出高質(zhì)量的實(shí)用型中醫(yī)藥人才。

OSCE；中醫(yī)學(xué)；應(yīng)用與研究；畢業(yè)考核；評價和導(dǎo)向作用；醫(yī)學(xué)生；臨床實(shí)踐能力

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010－2020年）》在“高等教育”篇章中著重提出：提高質(zhì)量是高等教育發(fā)展的核心任務(wù)，是建設(shè)高等教育強(qiáng)國的基本要求。而目前我國醫(yī)學(xué)高等教育的困境主要在于實(shí)踐教學(xué)相對薄弱，學(xué)生實(shí)踐能力下降，這嚴(yán)重制約了醫(yī)類學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。為了提高學(xué)生實(shí)踐能力，加強(qiáng)了學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)，我校進(jìn)行了前期教學(xué)中的實(shí)驗(yàn)和見習(xí)教學(xué)、后期教學(xué)的實(shí)習(xí)管理及畢業(yè)考核三方面的改革。在畢業(yè)生畢業(yè)考核方面，從2008年起參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的相關(guān)要求，取消了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)類專業(yè)畢業(yè)生畢業(yè)論文答辯方式，建立了以基礎(chǔ)理論考試與臨床技能考核相結(jié)合的客觀結(jié)構(gòu)化多站式考試（OSCE）模式。

1 改革后的畢業(yè)考核辦法

客觀結(jié)構(gòu)化多站式考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）概念始于1975年，由英國Dundee大學(xué)的Dr. R.M. Harden提出。OSCE并不是某一種具體的考核方法，實(shí)際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在這個框架當(dāng)中每一個醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱加入相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法。它是通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力；同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估的方法。該考試使考生通過一系列事先設(shè)計(jì)的考站進(jìn)行實(shí)踐測試，是針對考生收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力、醫(yī)療決策能力等所采用的各種評價手段的綜合體，是目前較全面的評價體系[1,2]。其考核標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一的；對于考生臨床技能的評價具有廣泛連續(xù)性；所采用的測試手段與臨床實(shí)際情景結(jié)合的非常密切。我校在臨床技能考核中引入了該考試模式。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布實(shí)施標(biāo)志著我國開始實(shí)行醫(yī)師資格的“準(zhǔn)入” 制度，該法的實(shí)施不僅對醫(yī)院和從業(yè)醫(yī)師帶來了巨大影響，同時也對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了很強(qiáng)的導(dǎo)向作用[3]。我國目前執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試也采用了OSCE模式。為提高我校畢業(yè)生實(shí)踐能力，適應(yīng)就業(yè)和參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，改革后的畢業(yè)考核辦法在參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的基礎(chǔ)上，制定了一套中醫(yī)藥高等院校醫(yī)類本科專業(yè)畢業(yè)生實(shí)踐技能考核評估方案。

1.1 畢業(yè)考核的組織

畢業(yè)考核由學(xué)校教務(wù)處統(tǒng)一組織安排，各二級學(xué)院具體負(fù)責(zé)實(shí)施，一般是在學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)返校后第2周進(jìn)行。各學(xué)院學(xué)生辦在實(shí)習(xí)學(xué)生返校后3 d內(nèi)上報教務(wù)處本學(xué)院參加畢業(yè)考核學(xué)生的具體人數(shù)并提供參加考試具體人員名單。由教務(wù)處審核后，向各承辦單位下達(dá)畢業(yè)考核任務(wù)。各承辦單位根據(jù)教務(wù)處提供的參考人員名單，制定詳細(xì)的考核安排計(jì)劃，3 d內(nèi)上報學(xué)校教務(wù)處。

1.2 畢業(yè)考核方法

1.2.1 綜合筆試考核 綜合筆試由學(xué)校組織專家統(tǒng)一命題，采用100分制，按40%納入畢業(yè)考核總成績。綜合筆試含基本理論考核（占60分）和病例分析（占40分）兩部分。

各專業(yè)綜合考試的內(nèi)容及要求如下：（1）中醫(yī)學(xué)專業(yè)（中醫(yī)臨床、五官、骨傷、外科），基本理論考核主要由4門主干基礎(chǔ)課－中基、中診、中藥、方劑知識組成，病例分析由1例內(nèi)科病例和選做1例相關(guān)專業(yè)病例組成。（2）中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，基本理論考核由中診、方劑、藥理、人體解剖學(xué)組成，病例分析由1例內(nèi)科病例和選做1例相關(guān)專業(yè)病例組成。（3）針灸推拿專業(yè)，基本理論考核包含中基、中診、方劑、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)知識。病例分析由1例內(nèi)科病例和1個針灸推拿?？撇±M成。（4）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，基本理論考核由生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、人體解剖學(xué)、西醫(yī)診斷學(xué)及外科總論組成。病例分析由1例內(nèi)科病例和選做1例相關(guān)專業(yè)病例組成。（5）護(hù)理學(xué)專業(yè)，基本理論考核包含：基礎(chǔ)護(hù)理、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)知識。病例分析：共有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科4個病例，選做2個病例，其中內(nèi)科或外科病例為必答題。（6）口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)，基本理論考核為口腔解剖學(xué)知識。病例分析則是2例相關(guān)專業(yè)病例。（7）醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，基本理論考核為人體解剖學(xué)和西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識，病例分析為1例內(nèi)科病例和1例相關(guān)專業(yè)病例。

1.2.2 臨床技能多站式考核 臨床技能考核部分?jǐn)M參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試辦法，重在考核畢業(yè)生的臨床技能、基本操作和臨床答辯能力。教務(wù)處負(fù)責(zé)制定了臨床技能考核具體實(shí)施方案和大綱，統(tǒng)一組織和安排考核，督查考核全過程，各學(xué)院協(xié)助畢業(yè)臨床技能考核的具體實(shí)施。其具體實(shí)施過程：教務(wù)處組織所有參加考試的教師進(jìn)行集體備考，充分討論，以利各站教師了解整體情況及全過程要求，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，把握好打分幅度；統(tǒng)一組織部署，制定考試流程表，保證各環(huán)節(jié)的銜接；臨床技能實(shí)驗(yàn)中心和各二級學(xué)院安排各站考場及學(xué)生備考室必要的物質(zhì)準(zhǔn)備。臨床技能考核主要采取二站式方法考核，二站下又分四小站，個別專業(yè)根據(jù)實(shí)際需要采用三站式、四站式方法考核?？己说攸c(diǎn)設(shè)在學(xué)校“臨床技能教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心”，每站設(shè)立幾個考室，各考室同步進(jìn)行。

1.2.3 考試實(shí)施基本流程：考生在候考室抽取順序號后按號依序候考，領(lǐng)取《考生評分冊》并將有關(guān)信息填入首頁。根據(jù)各專業(yè)相應(yīng)考核方式，在引導(dǎo)員帶領(lǐng)下分別進(jìn)入各考站參加考核。引導(dǎo)員在引導(dǎo)考生進(jìn)入考室的同時將該考生的《考生評分冊》保密傳遞給該考室的考官?？忌M(jìn)入考室后，在考官指導(dǎo)下抽取考題，按要求考核，分別完成各站考核。全部考核結(jié)束后，引導(dǎo)員將《考生評分冊》交保密人員保管。中醫(yī)臨床、骨傷、外科、中西結(jié)合及針灸專業(yè)采用二站式操作考試。第一站臨床辨證診斷技能考核內(nèi)容如下：（1）病史采集，考核試題提供主訴，要求進(jìn)一步采集病史及相關(guān)臨床資料。（2）臨床思維，根據(jù)以上病史資料，要求回答可能的臨床診斷并提出進(jìn)一步輔助檢查以明確診斷的建議及相關(guān)治療方案。（3）輔助檢查的判讀能力，包括心電圖、X線片、實(shí)驗(yàn)室檢查。第二站臨床診療技能考核內(nèi)容如下：（1）內(nèi)科基本體格檢查。（2）中醫(yī)基本操作，中醫(yī)望診、聞診、切診、針灸、推拿等中醫(yī)臨床技術(shù)操作能力。（3）西醫(yī)基本操作，無菌操作、基本心肺復(fù)蘇術(shù)、常用西醫(yī)基本操作技能。臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、口腔、影像等專業(yè)則根據(jù)專業(yè)設(shè)置需要在此二站式基礎(chǔ)上加入專業(yè)特色的技能考核。

1.3 畢業(yè)考核成績計(jì)算辦法

畢業(yè)考核包括綜合筆試和臨床技能考核兩部分，其中綜合筆試為40%，臨床技能考核為60%，記入畢業(yè)考核成績?？己送戤吅?，由教務(wù)處負(fù)責(zé)學(xué)生考核成績的核查確認(rèn)和登錄備案，結(jié)合綜合筆試和臨床技能考核兩部分成績，按比例核算出最終畢業(yè)考核成績，并進(jìn)行結(jié)果總結(jié)報告。

1.4 四年來畢業(yè)考核的結(jié)果

四年來我校畢業(yè)考核較真實(shí)地反映了學(xué)生的綜合水平，結(jié)果見表1。

表1 我校畢業(yè)考核結(jié)果（n）

2 討論

2.1 該畢業(yè)考核的特色

醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能考試是評價醫(yī)學(xué)生臨床能力的重要手段，根據(jù)美國醫(yī)師考試委員會（NBME）的研究認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備下列臨床能力：收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力、作出醫(yī)療決策能力、執(zhí)行醫(yī)療決策能力、繼續(xù)醫(yī)療決策能力、繼續(xù)治療護(hù)理能力、正確處理醫(yī)患關(guān)系、職業(yè)態(tài)度。然而，OSCE實(shí)際上就是針對以上各種評價目的所能采用的各種評價手段的綜合體，是目前較全面的評價體系。我校改革后的OSCE模式畢業(yè)考核辦法體現(xiàn)了五個方面的特色與創(chuàng)新之處：（1）考核標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，考核內(nèi)容與臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌，對考生臨床技能的評價具有廣泛連續(xù)性，使考核工作更加科學(xué)、規(guī)范，符合當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)人才市場發(fā)展的需求。（2）是在畢業(yè)實(shí)踐技能考試評估體系的總體設(shè)計(jì)上，堅(jiān)持了以“做一臨床醫(yī)生應(yīng)掌握的最基本的臨床技能”的原則，試題設(shè)計(jì)和考試突出對臨床思維和臨床技能的考核。結(jié)合技能操作由考官提出臨床相關(guān)問題，考核醫(yī)學(xué)生與技能操作相關(guān)的基本知識和臨床思辯能力。（3）便于操作，在考試方法上采用多站式考試法，測試手段與臨床實(shí)際情景結(jié)合密切；通過用設(shè)備、儀器、模擬人、SP等代替病人，將不同的考試內(nèi)容和要求分類設(shè)站；在評分上各考站均準(zhǔn)備了題本、題卡，評分標(biāo)準(zhǔn)量化。（4）結(jié)合我校校情，實(shí)事求是地選擇與應(yīng)用，易于被醫(yī)學(xué)生接受與理解。（5）是通過考核，充分暴露了學(xué)生的學(xué)習(xí)難點(diǎn)及臨床操作的薄弱環(huán)節(jié)，以便教師在今后的教學(xué)工作中重點(diǎn)加以培訓(xùn)和改進(jìn)。

2.2 畢業(yè)考核的優(yōu)勢

我國中醫(yī)藥高等院校的后期教學(xué)質(zhì)量測評研究還處在初級階段，沒有較規(guī)范的評價體系和評價指標(biāo)，很難保證有效地衡量學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，急需統(tǒng)一、規(guī)范和加強(qiáng)。通過四年努力，參照國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的模式，我校建立的OSCE畢業(yè)考核模式是一種客觀性、可靠性與有效性兼?zhèn)涞闹嗅t(yī)藥高等院校醫(yī)類學(xué)生畢業(yè)臨床實(shí)踐技能考核評估體系，適應(yīng)了當(dāng)今社會醫(yī)學(xué)人才市場發(fā)展的需求，提高了畢業(yè)生的綜合素質(zhì)和實(shí)際工作能力。通過實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在OSCE中如何更加合理的設(shè)置考站，實(shí)現(xiàn)考試目的，還有待進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。

該畢業(yè)考核的優(yōu)勢主要有：（1）每一個考核步驟都經(jīng)過精密的規(guī)劃，完善了題庫建設(shè)，每一個考核項(xiàng)目的評分都是通過詳細(xì)而有組織的評分單，保證考試的可靠性。（2）細(xì)化了評分標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果得到優(yōu)化。在臨床技能考核中，我校組織考核教師集體備考，充分討論，讓各站教師了解整體情況及全過程要求，統(tǒng)一了評分標(biāo)準(zhǔn)，把握好打分幅度，保證了考核工作的公正性和準(zhǔn)確性，使臨床技能考核科學(xué)、公正。規(guī)范的題型和嚴(yán)格的評分細(xì)則也使教師進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療操作程序，自身素質(zhì)也得到了明顯提高[4]。（3）SP體檢的實(shí)施，加強(qiáng)了考核的仿真性。培訓(xùn)和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient;SP）（經(jīng)過訓(xùn)練旨在恒定逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況的人）進(jìn)行臨床技能考核，達(dá)到了測試手段與臨床實(shí)際情景結(jié)合密切的效果。本方法已在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中有了相當(dāng)成功的經(jīng)驗(yàn)。我校實(shí)施以來的成效證明，此種模式的仿真考核效果是最好的，尤其是在體檢的考核上，能較真實(shí)地檢查出學(xué)生的水平。（4）受益面廣。本方案從我校2008屆醫(yī)護(hù)類本科畢業(yè)生開始實(shí)施，涉及中醫(yī)臨床、中醫(yī)五官、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)外科、中西醫(yī)結(jié)合、針灸推拿、口腔醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)等10個專業(yè)，并在2011年將增加康復(fù)醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)兩個新專業(yè)的畢業(yè)考核，專業(yè)覆蓋面廣。（5）考核效果明顯。從OSCE考核結(jié)果來看，畢業(yè)生的考核成績在穩(wěn)定提高，起到了以考促教、以考促學(xué)的目的，使我校畢業(yè)生質(zhì)量得到了有效保證。

本改革研究也為中醫(yī)藥院校提供了一種經(jīng)驗(yàn)。2009年4月24日、25日，我校作為主辦單位邀請了多家醫(yī)學(xué)院校和相關(guān)單位參加了“中醫(yī)藥院校醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生質(zhì)量監(jiān)控體系研討會”，共同研討醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生質(zhì)量監(jiān)控體系的構(gòu)建，以及畢業(yè)考核辦法和《中醫(yī)院校醫(yī)類本科畢業(yè)考試試題集》審定等事宜，以加強(qiáng)“9+2”區(qū)域間各中醫(yī)院校的教學(xué)合作，共同完善教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。本方案為全國其他中醫(yī)藥高等院校醫(yī)類學(xué)生畢業(yè)臨床實(shí)踐技能考核提供了經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

2.3 畢業(yè)考核存在的問題

經(jīng)過四年的畢業(yè)考核辦法施行，我們發(fā)現(xiàn)：（1）畢業(yè)考核中對醫(yī)德的考評力度不夠，無法真正反映受試學(xué)生的職業(yè)道德。（2）考核辦法中對學(xué)生的臨床思維評估有限，難以量化考核。（3）考核內(nèi)容還有待完善。根據(jù)美國醫(yī)師考試委員會（NBME）研究認(rèn)為醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)具備的臨床能力，不難發(fā)現(xiàn)我校畢業(yè)考核內(nèi)容還不完善，不能真正全面檢驗(yàn)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。（4）部分學(xué)生只是機(jī)械地背誦操作要點(diǎn)的條條框框，對真正要掌握的操作方法較模糊。（5）部分學(xué)生對于考核的目的不明確，只看重成績結(jié)果，不看重練習(xí)過程，需要端正思想認(rèn)識。

3 結(jié)論

本方案在我校2008屆、2009屆、2010屆及2011屆四屆醫(yī)護(hù)類本、?？茖I(yè)畢業(yè)生中實(shí)行，以其鮮明的特色和獨(dú)到的創(chuàng)新點(diǎn)，取得了以考促教、以考促學(xué)的效果，充分發(fā)揮了畢業(yè)考核的評價和導(dǎo)向作用，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高。

通過四年來的實(shí)際運(yùn)行，該考核方案不斷調(diào)整和完善，已經(jīng)初步建立了一個規(guī)范、客觀的的畢業(yè)生質(zhì)量評價體系，并在多所中醫(yī)藥院校得到推廣，提升了中醫(yī)藥高等教育的培養(yǎng)質(zhì)量。

[1]龔 斐,雷 紅,巢升平,等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在醫(yī)學(xué)生臨床技能畢業(yè)考核中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2011: 297-299.

[2]王水秀,張坪蘭,李愛玉.OSCE在護(hù)理本科生畢業(yè)考核中的應(yīng)用體會[J].教育科學(xué)與人才培養(yǎng),2010:157-158.

[3]李秀敏,張艷芳.執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試與醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2005,(5):88-90.

[4]徐 濤,喬海琦,熊建團(tuán),等.以畢業(yè)考核為導(dǎo)向,注重提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐水平[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,(3):624-625.

R2-45

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2012.04.027.062.03

2012－04－09

熊 輝（1963－），男，湖南益陽人，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：骨傷科創(chuàng)傷疾病的中醫(yī)藥治療研究。

（本文編輯 趙 微）