黃世敏 林明俠

（海南省人民醫(yī)院脊柱外科，海南 ?？?570311）

頸前路減壓植骨融合術(shù)已廣泛應用于頸椎傷病的手術(shù)治療，并取得了顯著療效。但由于需要取自體髂骨，供骨區(qū)感染、骨折、慢性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)病率 高達 10% ～30%[1－2]。我 院 2007 年 5 月 ～

2010年5月應用鈦網(wǎng)植骨聯(lián)合頸前路鋼板內(nèi)固定治療頸椎病32例，取得了滿意的效果，現(xiàn)將我們對該手術(shù)的臨床護理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男21例，女11例，年齡32～73歲，平均年齡53.4歲。發(fā)病至手術(shù)時間7～18月。其中脊髓型頸椎病19例，頸椎后縱韌帶骨化3例，神經(jīng)根型頸椎病10例。所有病例均有不同程度的頸痛、肢體的肌力減退和活動障礙。

1.2 內(nèi)固定物 使用北京富樂公司生產(chǎn)的鈦網(wǎng)，呈中空園筒狀，外徑14mm，內(nèi)徑12mm，壁厚1mm，側(cè)壁上有直徑3mm的圓形制孔，周圍有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，邊緣呈波紋狀，材質(zhì)為鈦結(jié)構(gòu)，具有良好的生物相容性，長度可按術(shù)中需要截取，兩端有較尖銳的鋸齒。頸前路鎖定鋼板主要有Orion和Zepher兩種類型。

1.3 手術(shù)方法 患者采取仰臥位，肩部墊高，氣管內(nèi)插管全麻。頸前橫切口，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進入顯露病變節(jié)段及上下正常頸椎，C型臂X光輔助定位后，根據(jù)受壓情況行椎體次全切除減壓，減壓范圍向后至后縱韌帶并切除之，兩側(cè)到頸長肌內(nèi)緣，同時刮出病變組織至上下椎體的終板，并盡量保持終板完整，撐開器撐開后，恢復頸椎椎間高度和生理彎曲度，然后根據(jù)減壓范圍，剪取合適的鈦網(wǎng)，將減壓切除的椎體碎骨塊修剪后填塞其中壓緊，植入缺損間隙，去除撐開器，使鈦網(wǎng)嵌緊，選取合適的頸前路鋼板放置于鈦網(wǎng)前方，術(shù)中攝片位置滿意后擰入鎖緊螺釘。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 鈦網(wǎng)植骨頸前路鋼板內(nèi)固定術(shù)是一種新手術(shù)，病人大多心情緊張、焦慮。我們根據(jù)病人的具體情況，耐心地向病人解釋此手術(shù)的方法、優(yōu)點、適應癥和手術(shù)療效，從而消除病人的緊張心理，取得病人的良好配合。

2.1.2 術(shù)中體位及術(shù)后臥位的訓練 （1）術(shù)中臥位訓練：患者仰臥位，肩部墊枕，使頸部呈后伸位并制動，直至能堅持1～2h；（2）訓練術(shù)后臥位：仰臥位時枕不宜過高，側(cè)臥位時頭可略抬高，使頸與軀干保持一直線，不向任何方向偏離，并教會其翻身的方法；（3）訓練臥位大小便，以防術(shù)后因不習慣造成尿潴留和便秘。

2.1.3 氣管食管牽拉訓練 用一側(cè)手四指將氣管食管向非手術(shù)切口側(cè)牽拉，另一手協(xié)助推移，牽拉要使氣管食管過正中線，牽拉的時間每次10～20min，逐漸增加至能耐受20～40min，而且不發(fā)生嗆咳，一般在術(shù)前3～5d開始訓練，注意不要過于用勁，以免造成喉頭水腫、疼痛。同時要禁煙，做好口腔護理，不吃刺激性食物，以防術(shù)中嗆咳。

2.1.4 術(shù)前評估 四肢肌力、感覺異常的平面、有無括約肌功能障礙及其他癥狀，并記錄，為術(shù)后對比提供依據(jù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)評估 術(shù)后要全面、認真、詳細、精確地評估神經(jīng)系統(tǒng)，嚴密觀察病人四肢感覺及運動情況，觀察的方法：（1）觸摸病人四肢，讓病人活動雙手雙腳，檢查其四肢的感覺及運動是否存在；（2）留置尿管者，牽拉尿管檢查其膀胱是否有感覺。因為任何脊柱外科手術(shù)都有可能意外地損傷相應的髓節(jié)，造成四肢及膀胱感覺、運動的不同障礙，甚至全部喪失。對術(shù)后有排尿障礙的患者，排除因臥床、使用導尿管、麻醉劑引起的因素后，考慮相應的神經(jīng)損傷，立即報告醫(yī)生，并做及時處理[3]。

2.2.2 呼吸道護理 頸椎前路手術(shù)中，只有將氣管、食管牽向切口對側(cè)，才能暴露椎體，長時間牽拉造成氣管、食管水腫，呼吸道分泌物增加，同時術(shù)中對脊髓的刺激也可使脊髓和神經(jīng)水腫，呼吸肌麻痹以及術(shù)后切口疼痛或出血等原因皆可使喉頭水腫、痰液堆積、氣管受壓，引起呼吸困難、窒息、甚至死亡，因此，保持呼吸道通暢是護理工作中的關(guān)鍵。

2.2.3 吸氧 術(shù)后立即面罩或鼻塞吸氧，用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。待患者全麻完全清醒后，鼓勵咳嗽排痰，向患者及家屬講清咳痰的重要性，以得到積極的配合。

2.2.4 呼吸功能鍛煉 協(xié)助病人呼吸功能鍛煉，指導病人做有效咳嗽，練習腹式呼吸。咳嗽方法：咳嗽時將腹肌收縮，腹壁內(nèi)縮，一次吸氣，連咳三聲停止，縮唇時將余氣盡量呼盡。腹式呼吸方法：全身肌肉放松，靜息呼吸，經(jīng)鼻吸氣，從口呼出，吸呼氣要緩、細、均勻。呼氣時，可見上腹部鼓起，吸氣時內(nèi)收，而胸廓保持最少活動幅度或不動，每天3次，每次10～15min。熟練后增加次數(shù)和時間。使肺通氣量增加，有助于氣體交換，改善全身氧供應情況。

2.2.5 術(shù)后特殊體位的護理 術(shù)后臥床休息，頸部制動，可用頸圍護頸，按術(shù)前訓練的方法指導臥位及翻身。

2.2.6 切口引流護理 經(jīng)常巡視、觀察創(chuàng)口滲血情況，注意切口周圍有無腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，立即通知醫(yī)生拆除頸部縫線，清除血腫。所有患者均放置負壓引流，注意觀察引流液的量、顏色、以及性質(zhì)，保持引流通暢。若發(fā)現(xiàn)引流液較清澈或呈淡紅色液體，需高度懷疑腦脊液漏，此時應將切口負壓引流改為普通引流，并去枕平臥，觀察患者有無頭暈、頭痛癥狀，并立即通知當班醫(yī)生處理[3]。

2.2.7 吞咽與進食 術(shù)中對食管、氣管的刺激，使病人常有喉頭水腫、吞咽困難，這樣進食，尤其是老人，極易發(fā)生誤吸，加上喉上神經(jīng)損傷也是前路手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)為進食特別是飲水時容易發(fā)生嗆咳，因此，術(shù)后應以半流為主，囑慢吞咽，以防嗆咳。一般術(shù)后6h開始給予半流質(zhì)飲食，藥物應研碎，逐步過度給予普食。對于一過性咽喉痛、吞咽困難者，給予霧化吸入、消炎止痛等處理，予以流質(zhì)，少量多餐或適當?shù)撵o脈營養(yǎng)支持。

2.2.8 預防并發(fā)癥 （1）預防泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石，鼓勵病人多飲水，留置尿管者，保持尿管引流通暢，尿袋低于膀胱區(qū)，保持尿道口清潔；（2）壓瘡的預防，臥氣墊床，避免皮膚長時間受壓，及時處理大小便，保持床單清潔、干燥、平整無碎屑、皮膚清潔干燥。

2.2.9 功能鍛煉及護理 術(shù)后肢體功能鍛煉旨在增強肌力，提高活動力，調(diào)整活動的協(xié)調(diào)性，改善全身機體狀態(tài)。（1）評估術(shù)后肢體的肌力、感覺運動能力改善情況，根據(jù)存在的問題進行護理診斷，制定功能鍛煉計劃；（2）指導手的功能鍛煉。脊髓型頸椎病脊髓受壓損害后，可造成脊髓病手（指間肌麻痹，致手指并攏及握拳障礙）[4]，因此，主要鍛煉手的捏與握的功能。方法有：1）拇指對指練習；2）手握拳然后用力伸指；3）分指練習外展內(nèi)收，用手指夾紙；4）揉轉(zhuǎn)石球或核桃；5）捏橡皮球或擰毛巾。以上方法每日可練習3～4次，每次20～30min；（3）步行鍛煉，病情許可，可早日下床活動，但須專人看護，活動量以不疲勞為度。

2.2.10 出院康復指導 （1）術(shù)后頸托護頸4～6周，防止頸部過度活動；（2）繼續(xù)手功能鍛煉，方法同術(shù)后，并做四肢、頸部按摩，進一步進行較精確的活動訓練，如寫字、做針線活、織毛線等；（3）保持正確的姿勢，伏案時間長，每隔2h活動頸部1次；（4）睡眠時枕頭高低適宜，頸肩要防止著涼；（5）術(shù)后3個月頸椎植骨塊臨床愈合后，開始進行頸部功能鍛煉，方法：1）頸部左右前后旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時頸部肌肉必須在緊張的狀態(tài)下進行，不宜過于松弛[4]，每天15～30min；2）用手掌魚際肌分別頂住頭部前后左右，頭手對抗，每次10min，每天3次。

[1]Riew kd，Rhee JM.The use of titanium mesh cages in the cervical spine[J].Clin Ortthop，2002，394：47-54.

[2]Wang MY，Levi AD，Shah S，et al.polylactic acid mesh reconstruction of the anterior iliac crest after bone harvesting reduces early postoperative pain after anterior cervical fusion surgery[J].Neurosurgery，2002，51：413-416.

[3]馮紅娜，黃世敏，蔡文濤.頸椎后路側(cè)塊鈦板內(nèi)固定治療頸椎骨折脫位的護理[J].護士進修雜志，2011，26（7）：629-630.

[4]杜克，王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：740-743.