毋慶琳，孫 晶，孫 哲

（浙江新安國(guó)際醫(yī)院，浙江 嘉興 314031）

傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)手術(shù)治療時(shí)需打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)受到損傷，易破壞關(guān)節(jié)周?chē)慕M織，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并有瘢痕收縮及關(guān)節(jié)內(nèi)黏連等并發(fā)癥。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)利用精密的光學(xué)影像系統(tǒng)，只需很小的手術(shù)切口就進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對(duì)關(guān)節(jié)病變進(jìn)行診斷和治療，術(shù)后感染率低。2009年4月至2010年5月，本院手術(shù)室配合骨科用肘關(guān)節(jié)鏡治療肘關(guān)節(jié)疾病患者26例，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男17例，女9例；年齡16～72歲，平均年齡42歲；關(guān)節(jié)游離體9例，骨性關(guān)節(jié)炎14例，滑膜炎3例；病程2周～1年。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉下取健側(cè)臥位，在患肢上臂中上1／3段充氣止血帶，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入口［1］：第1個(gè)入路在肘關(guān)節(jié)后外方，即尺骨鷹嘴上2cm、肱三頭肌外緣處，向鷹嘴窩內(nèi)刺入18號(hào)針頭，將等滲鹽水20～30ml注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)囊膨脹，如果注入的液體容易抽出，表示針頭已在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，且在肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)均可摸到膨脹的關(guān)節(jié)囊，換用鈍性穿刺器穿刺進(jìn)鏡，在鏡下對(duì)黏連攣縮的滑膜、關(guān)節(jié)囊和肌腱進(jìn)行松解，清除影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅、游離體、增生的滑膜等；第2個(gè)入路在前外側(cè)位于肱骨外上髁前1cm、后3cm處；需要進(jìn)一步檢查或行鏡下手術(shù)，用第3個(gè)入路，從前內(nèi)側(cè)入路，位于肱骨內(nèi)上髁前2cm處；如需檢查關(guān)節(jié)后間隙，用第4個(gè)入路，在后外側(cè)入路。術(shù)畢用等滲鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，吸凈殘液，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入施沛特或利美達(dá)松以防黏連和抗炎，拔出關(guān)節(jié)鏡和穿刺套針，縫合皮膚，以棉墊襯墊后繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 26例均從肘關(guān)節(jié)后外方入路，手術(shù)時(shí)間35～70min，平均45min。術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間7d，無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，查閱病歷，了解病史，掌握患者健康狀況，以便采取相應(yīng)的措施；向患者及家屬介紹手術(shù)間環(huán)境及手術(shù)方法，耐心細(xì)致地解答患者提出的問(wèn)題，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼，保持輕松心理狀態(tài)。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)前1h啟動(dòng)手術(shù)間層流，室溫調(diào)至22～24°C，相對(duì)濕度保持在50%～60%。

2.1.3 用物準(zhǔn)備 關(guān)節(jié)鏡攝像系統(tǒng)1套，電動(dòng)氣壓止血帶儀器，持續(xù)灌洗用物包括沖洗泵、沖洗管、3000ml關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)用灌注袋、關(guān)節(jié)腔沖洗液（等滲鹽水3000～5000ml），腦外科護(hù)皮膜1張，專(zhuān)用關(guān)節(jié)鏡器械和刨削器采用高壓蒸汽滅菌后備用，關(guān)節(jié)鏡鏡頭、導(dǎo)光束、等離子射頻消融儀等采用低溫等離子滅菌后備用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 將電動(dòng)氣壓止血帶儀器、吸引器和水泵沖洗管路系統(tǒng)放于患者患側(cè)；關(guān)節(jié)鏡儀器放于術(shù)者對(duì)側(cè)，電動(dòng)刨削器、射頻消融儀的腳踏放于術(shù)者同側(cè)，檢查其性能，確保功能狀態(tài)良好［2］；患者入室后查對(duì)，建立靜脈通路；協(xié)助麻醉師麻醉后將止血帶氣囊纏繞于患肢上臂中上1／3段，松緊適宜、平整無(wú)皺褶，以免損傷橈神經(jīng)；安置患者健側(cè)臥位，腋窩下墊軟枕，將患肢置于墊軟墊的肘托上，使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，便于術(shù)中操作；臀、髖部及踝、膝關(guān)節(jié)處用軟墊保護(hù)，膝部用約束帶固定。連接關(guān)節(jié)鏡各儀器，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)參數(shù)；準(zhǔn)備關(guān)節(jié)腔灌注液，液面距手術(shù)部位約1m左右［3］。手術(shù)部位消毒、鋪巾后給氣囊止血帶充氣 ，壓力設(shè)置為成人＜35kPa，時(shí)間＜1h。手術(shù)開(kāi)始后，關(guān)掉無(wú)影燈，密切觀察手術(shù)進(jìn)展及生命體征的變化，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品，使用止血帶期間，患者易煩躁，注意安慰患者，向患者講述電視屏幕上所呈現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)部情況，做好心理護(hù)理。關(guān)節(jié)腔灌注是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的重要步驟，用液體充盈關(guān)節(jié)腔有助于關(guān)節(jié)鏡的觀察，可保護(hù)和供給滑膜營(yíng)養(yǎng)，防止其干燥和損害，同時(shí)使關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生一定的壓力，起到止血和防止“紅盲”發(fā)生的作用［4］，灌注時(shí)將導(dǎo)水管置于收集桶內(nèi)，打開(kāi)灌洗關(guān)節(jié)夾，連接負(fù)壓吸引器，灌注速度為145ml／min左右，壓力為100mmHg左右，嚴(yán)密觀察沖洗袋內(nèi)液體，要求無(wú)氣持續(xù)灌洗，以保證術(shù)野清晰。

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前15～30min洗手，認(rèn)真檢查物品是否準(zhǔn)備齊全及滅菌效果，檢查器械的功能及完整性，按使用先后依次將器械排列整齊，提前繞好驅(qū)血帶，安裝好鏡鞘內(nèi)芯和探針；協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，無(wú)菌敷料包繞患者手及前臂1／3處，手術(shù)野用腦外科護(hù)皮膜粘貼緊密；將連接關(guān)節(jié)鏡、冷光源及刨削器、射頻消融儀的導(dǎo)線、沖洗水泵管的一端遞于巡回護(hù)士，分別與各機(jī)器準(zhǔn)確連接，安裝好鏡頭、光源、刨削器、射頻消融儀汽化棒等；將含50ml等滲鹽水的注射器遞給術(shù)者注入關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)腔膨脹，擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡的操作空間；遞尖刀在局部皮膚作5mm切口，遞銳性穿刺器的關(guān)節(jié)鏡鞘穿破滑膜組織，再換鈍性穿刺器進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，拔出鈍性穿刺器后遞30°攝像鏡頭插入關(guān)節(jié)腔，此時(shí)監(jiān)視屏上顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，經(jīng)沖洗、檢查、確認(rèn)病變后，遞刨削器或射頻消融儀進(jìn)行相應(yīng)治療，等滲鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后注入抗炎和防黏連藥物，無(wú)菌區(qū)域被水打濕要及時(shí)加蓋無(wú)菌單，術(shù)畢擦干切口周?chē)つw，用小貼膜粘貼切口，協(xié)助醫(yī)生在切口處墊棉墊后用彈力繃帶加壓包扎。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處置 患者生命體征平穩(wěn)后與麻醉師一起將其送至病房，告知患者術(shù)后24h肘關(guān)節(jié)周?chē)帽夥蟆⒃缙谥鲃?dòng)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，與病房護(hù)士交清術(shù)中患者出血量、輸液量及術(shù)后生命體征等情況；術(shù)后2～3d隨訪患者，在觀察病情的同時(shí)，征求反饋意見(jiàn)，以改進(jìn)工作，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3.2 器械處理 術(shù)后嚴(yán)格按照腔鏡清洗流程清洗、消毒，在流動(dòng)水沖洗后用酶液浸泡5～10min，再用超聲清洗機(jī)清洗10min，流動(dòng)水再次沖洗器械，壓縮空氣吹干管道；鏡頭用專(zhuān)用鏡紙擦拭鏡面，雙人查看鏡頭清晰、無(wú)劃傷裂痕后登記；導(dǎo)光束盤(pán)繞放置，不能成角打折，以免造成光纖斷裂；關(guān)節(jié)鏡專(zhuān)用器械、刨削器上油保養(yǎng)后送供應(yīng)室高壓滅菌；鏡頭、導(dǎo)光束、射頻消融儀等采用低溫等離子滅菌后備用。

3 小 結(jié)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是近幾年外科領(lǐng)域和電子科技領(lǐng)域迅速發(fā)展的聯(lián)合產(chǎn)物，肘關(guān)節(jié)鏡可以使病變清晰顯示，手術(shù)動(dòng)作準(zhǔn)確，有效減少創(chuàng)傷及術(shù)后出血。手術(shù)配合時(shí)巡回護(hù)士做好術(shù)前訪視，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中觀察患者生命體征，及時(shí)做好護(hù)患溝通；器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，掌握儀器的性能、使用方法，醫(yī)護(hù)配合默契，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］趙忠岳.關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.天津：科學(xué)技術(shù)出版社，2002：274－275.

［2］王鳳娟，陳翠玲，林翠紅.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2004，10（5）：349.

［3］廖燕來(lái).關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合［J］.護(hù)理研究，2003，17（1）：83.

［4］朱通伯，戴克戒.骨科手術(shù)學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：2215.