王曉燕，楊 丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

肝膿腫是臨床常見的一種急性化膿性疾病，起病急，病情重，肝組織廣泛受損，若得不到及時治療，病死率高達(dá)70%［1］。近年伴隨介入技術(shù)和醫(yī)療器械的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺置管引流已成為治療肝膿腫的主要手段［2］，與膿腫穿刺抽膿治療相比，置管引流避免了反復(fù)多次穿刺，具有損傷小、患者痛苦少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，同時由于穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確，可將膿液全部或大部引出，加快了患者恢復(fù)速度。2009年5月至2011年5月，本院感染科收治肝膿腫28例，均行經(jīng)皮穿刺置管引流，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，其中男22例、女6例；年齡37～81歲，平均年齡53.25歲；28例均有畏寒、發(fā)熱癥狀，體溫波動于37.6～39.5℃，8例伴肝區(qū)隱痛，2例伴惡心、食欲下降；右葉肝膿腫18例，左葉肝膿腫6例，左右葉肝膿腫4例；單發(fā)膿腫21例，多發(fā)膿腫7例；膿腫直徑4.6～11.3cm，均明顯液化；均伴糖尿病，符合WHO 1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 穿刺置管方法 安置患者仰臥位或側(cè)臥位，在B超引導(dǎo)下選擇穿刺部位；消毒、鋪巾后用1%利多卡因5～10ml局部浸潤阻滯麻醉，穿刺針在局麻處垂直皮膚破皮進(jìn)入膿腔，用20ml或50ml注射器抽出膿液，用等量等滲鹽水沖洗膿腔并抽出，沿穿刺針放置導(dǎo)絲，拔除穿刺針，將豬尾巴導(dǎo)管沿導(dǎo)絲放入膿腔，穿刺處縫合固定，導(dǎo)管末端接引流袋。

1.3 結(jié)果 28例患者均接受B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺置管引流術(shù)，置管時間2～8d，平均6.5d，未出現(xiàn)出血、膽瘺、彌漫性腹腔感染等并發(fā)癥。治療2～3d體溫降至正常參考值，治療4～7d后，癥狀明顯改善。

2 護(hù) 理

2.1 置管前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 了解患者的心理狀態(tài)，介紹該項治療的必要性、治療方法及治療時的注意事項，針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼情緒，增強(qiáng)治療疾病的信心。本組患者均在良好的心理狀態(tài)下接受治療。

2.1.2 相關(guān)準(zhǔn)備

2.1.2.1 實(shí)驗室檢查 檢測肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數(shù)；由于糖尿病患者免疫功能低下、應(yīng)激調(diào)節(jié)能力下降，血糖不穩(wěn)定［4］，可加重肝膿腫癥狀，因此監(jiān)測血糖變化。本組患者空腹血糖8.58～16.98mmol／L、餐后2h血糖15.2～22.30mmol／L，按醫(yī)囑給予門冬胰島素注射液、甘精胰島素注射液等治療后，空腹血糖＜8mmol／L、餐后2h血糖＜11mmol／L。

2.1.2.2 物品準(zhǔn)備 備好各種治療用物及搶救物品。

2.1.2.3 用藥 術(shù)前3d使用維生素 K130mg加入液體靜脈滴注，補(bǔ)充適量的維生素K1可促使肝臟合成凝血酶原，起到止血作用。

2.1.2.4 患者準(zhǔn)備 教會患者呼氣后屏氣的動作，利于肝穿時能正確配合，防止穿刺偏離；教會患者床上使用便器；穿刺前禁食4h。

2.2 置管配合 核對患者信息無誤后安置體位；醫(yī)生在穿刺過程，囑患者屏氣、勿咳嗽；穿刺置管過程密切觀察患者的面色，給予心理支持，將膿液送檢常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗。本組28例置管過程均順利，無意外發(fā)生。

2.3 置管后護(hù)理

2.3.1 創(chuàng)口護(hù)理 指導(dǎo)患者絕對臥床24h，腹帶包扎、沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6h，防止局部出血及形成血腫；密切觀察患者意識、面色及穿刺處有無滲血、疼痛。本組4例局部有少量滲血，給予氨甲苯酸、止血敏等止血治療并更換敷料后，滲血1～2d停止。

2.3.2 病情觀察 由于肝臟血管豐富、質(zhì)地脆嫩、缺乏彈性［5］，穿刺后易出血。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征12h以上，置管后4h內(nèi)，每隔15～30min測量血壓、脈搏；密切觀察患者腹痛的性質(zhì)和程度，注意有無局部或全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征，以及時發(fā)現(xiàn)膿腫破潰入腹腔或肝穿刺時穿破腹腔；密切觀察患者有無休克癥狀，如出現(xiàn)血壓下降、脈壓縮小、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、少尿、皮膚濕冷蒼白等癥狀，應(yīng)考慮并發(fā)中毒性休克，及時報告醫(yī)生，積極配合搶救；密切監(jiān)測血糖變化，使用胰島素遵循小劑量開始、個性化調(diào)整的原則［6］，同時警惕低血糖反應(yīng)發(fā)生。本組患者生命體征穩(wěn)定，置管2～3d后體溫恢復(fù)正常參考值，無腹膜炎、休克等并發(fā)癥發(fā)生；2例患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，給予靜脈注射50%葡萄糖溶液40～60ml后癥狀緩解。

2.3.3 引流管護(hù)理 妥善固定引流管，做好管道長度及管道類型標(biāo)記，每8h觀察并記錄外露導(dǎo)管的長度，如有松動，及時予以重新固定，指導(dǎo)患者及其家屬注意保護(hù)，以防止引流管脫落；觀察引流液的顏色、量、性狀，定時擠壓引流管，避免堵塞，以加快炎癥消退和膿腔消失；每日更換引流袋，更換時接口處保持無菌；當(dāng)患者體溫恢復(fù)正常參考值、CT復(fù)查膿腔明顯縮小或消失、每日引流膿液量＜10ml或膿腔容量＜15ml時拔除引流管［7］。本組24例膿腫引流液為灰白色或土黃色膿性液體，4例為淺黃色乳糜狀膿性液體，每日引流量在3～120ml，并隨置管時間延長，引流量逐漸減少，其中1例術(shù)后3d引出5～10ml血性液體，考慮為患者活動刺激肝臟或膿腫壁引起，給予立止血1KU靜脈注射，止血效果較好。28例患者置管2～8d后癥狀緩解，順利拔管。

3 小 結(jié)

肝膿腫在B超引導(dǎo)下采用膿腫穿刺置管引流術(shù)，可以取得較好的治療效果。置管前完善準(zhǔn)備，置管過程積極配合，置管后密切觀察病情變化，重視引流管護(hù)理和創(chuàng)口護(hù)理，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］欒飛，王輝.超聲引導(dǎo)穿刺置管引流與抽吸沖洗治療肝膿腫的臨床應(yīng)用［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2006，3（6）：451－453.

［2］Blessmann J，Binh HD，Hung DM，et al.Treatment of amoebic liver abscess with metornidazole alone or in combination with ultrasound－guided needle aspiration：a comparative prospective and randomized study［J］.Torp Med Int Health，2003，8（11）：1030－1034.

［3］錢榮立.關(guān)于糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型的意義［J］.臨床內(nèi)科雜志，2000，17（3）：133.

［4］董衛(wèi)紅，全忠英，陳曉妹.老年急腹癥合并Ⅱ型糖尿病73例的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：315－317.

［5］陳麗欽，張慧嬪.經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)無水乙醇注射治療肝癌的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：355－356.

［6］晏建軍，嚴(yán)以群，周飛國，等.糖尿病病人肝膿腫的診斷與治療［J］.中華肝膽外科雜志，2002，8（8）：506.

［7］柳春芳，張笑燕.18例老年糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫病人的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7（5）：400－401.