陳曉白，李 燁，張微微，陳邵泱，楊錦霞，章蘊潔，王永勝，徐靜雅，胡小銘

（臺州醫(yī)院路橋院區(qū)，浙江 臺州 318050）

腦性鹽耗綜合征（cerebral sail wasting syndrome，CSWS）和尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，CSWS是腎性失鈉導致低血鈉和細胞外液量減少［1］；DI是下丘腦垂體系統(tǒng)受到損害使抗利尿激素分泌減少引起［2］，兩者表現(xiàn)均為多尿、低鈉血癥和高尿鈉，但其發(fā)病機制、臨床治療完全不同。因此，護士須了解CSWS和DI的臨床觀察要點和實驗室指標，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷和治療依據(jù)，促進患者順利康復。2006年10月至2010年12月，本院神經(jīng)外科收治12例顱腦損傷后CSWS合并DI的患者，現(xiàn)將觀察及護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例；年齡15～63歲，平均年齡36歲；受傷至入院時間0.5～51.0h；車禍傷9例，墜落傷2例，鈍器打擊傷1例；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow）為3～5分1例、6～8分6例、9～12分5例；CT檢查顯示：廣泛腦挫裂傷7例，一側腦挫裂傷或硬膜下血腫3例，彌漫性軸索損傷2例，其中伴有顱底骨折7例；行手術治療5例（其中2例術后因出現(xiàn)腦積水再次手術治療），保守治療7例；多尿時間為傷后3～15d，平均（7±4.5）d。

1.2 治療方法 補鈉原則為每小時使血鈉濃度上升≤0.7mmol／L、每天不超過20mmol／L，選用3%高滲鹽水及0.9%氯化鈉注射液，靜脈和口服途徑聯(lián)合給藥，結合醋酸可的松保鈉治療一段時間，當血鈉濃度恢復到正常水平時加用垂體后葉素或去氨加壓素片以減少尿量。

1.3 結果 10例治療3～4周后血鈉、尿鈉、尿量恢復正常，生命體征穩(wěn)定，意識轉清，1月后出院；2例治療1.5月后仍持續(xù)多尿，繼續(xù)用去氨加壓素片控制尿量，意識清楚、生命體征穩(wěn)定情況下出院，隨訪6月，仍需使用去氨加壓素片控制尿量。

2 觀察與護理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改變常為CSWS首發(fā)癥狀，典型表現(xiàn)是在治療進程中出現(xiàn)嗜睡、意識淡漠，甚至昏迷、抽搐、驚厥、癲癇發(fā)作，并有顱內壓升高表現(xiàn)［3］。因很多顱腦損傷患者本身存在意識障礙，易引起漏診［4］，所以對于治療過程中出現(xiàn)精神異常和意識改變患者充分評估［5］，根據(jù)病情每隔0.5～2h評估1次，。本組5例患者在傷后2～7d病情好轉、意識清醒后卻出現(xiàn)反應淡漠、嗜睡癥狀，立即報告醫(yī)生，在排除顱內病變后考慮低鈉可能。

2.1.2 生命體征 CSWS合并DI患者隨著病程進展可出現(xiàn)皮膚血管充盈差、眼窩凹陷、黏膜干燥、心動過速、體重下降等脫水癥狀［6］，而多尿、煩渴、脫水是DI的特點，當患者有效血容量減少、電解質紊亂后，易出現(xiàn)低血壓［7］。嚴密監(jiān)測生命體征，每隔0.5～1.0h觀察瞳孔、脈搏、呼吸、血壓，每4h測體溫，結合皮膚彈性、黏膜色澤等評估脫水程度。本組患者血壓83～110／45～68mmHg，12例均存在脫水。

2.1.3 實驗室指標和尿量 除監(jiān)測尿量和尿比重外，嚴密監(jiān)測血電解質、血漿滲透壓、尿滲透壓、24h尿鈉、腦利鈉多肽（BNP）的變化。24h尿量＞4000ml、夜尿＞1500ml、血鈉＜130mmol／L、24h尿鈉＞80mmol、血漿滲透壓＜270mOsm／L、尿比重＜1.005時，及時報告醫(yī)生，警惕CSWS合并DI的發(fā)生。本組患者損傷后3～15d出現(xiàn)多尿，24h尿量4500～10500ml，夜尿＞1500ml；損傷后4～16d患者出現(xiàn)低鈉血癥，檢驗血鈉在110～129mmol／L，24h尿鈉668～1135mmol，尿比重1.005～1.020，尿滲透壓334～1025mOsm／L，血漿滲透壓258～275mOsm／L，8例檢驗BNP為340～730pg／ml。

2.1.4 中心靜脈壓（CVP） CVP與血容量緊密相關，CSWS合并DI患者會出現(xiàn)CVP及血壓偏低、低鈉血癥、循環(huán)容量不足的情況，而監(jiān)測CVP是指導臨床補液治療［8］的措施之一。本組患者均經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP，當CVP＜6cmH2O時，報告醫(yī)生，警惕血容量不足的發(fā)生。本組患者CVP均＜6cmH2O。

2.2 補液護理 CSWS合并DI時 的主要處理方法是補充血容量及輸入高鈉鹽液。護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，輸液速度根據(jù)“量出為入”的原則，每2～4h根據(jù)尿量調整1次，并結合患者的意識、脫水癥狀、CVP、血壓、血鈉、尿鈉等的變化隨時進行調整，對年老和心肺功能低下的患者除了監(jiān)測上述指標外，需特別注意心肺功能的變化，防止發(fā)生肺水腫；尿量太多經(jīng)靜脈補液無法滿足補液量、靜脈情況差、心肺功能不佳、無法忍受大量補液的患者可以經(jīng)口服補液或經(jīng)鼻胃管補液；CSWS合并DI輸液量大，加上高滲鹽水對靜脈有刺激性，因此，患者靜脈補液過程注意保護靜脈，加強巡視，防止液體滲漏，及時發(fā)現(xiàn)和處理靜脈炎。本組患者經(jīng)3～4周治療，血鈉、尿鈉、血容量基本恢復正常。

2.3 一般護理 顱腦損傷后應激性潰瘍發(fā)生率為16%～47%［9］，CSWS低血容量又加劇胃腸道水腫與蠕動障礙［10］，加重應激性潰瘍的發(fā)生，給予早期開通靜脈營養(yǎng)，適當時置入胃管以提供全面營養(yǎng)素，同時做好口腔護理；按醫(yī)囑準確采取血標本和尿標本，并及時送檢；做好呼吸道護理，按需吸痰，定時翻身扣背，保持呼吸道通暢，以減少肺部感染；做好腦室引流管和留置導尿管的護理，保持通暢，妥善固定。

2.4 心理護理 顱腦損傷后CSWS和DI合并存在時，病情反復，患者出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。對清醒患者做好溝通，及時給予安慰，做好心理疏導，操作前后做好解釋，取得患者配合，提高患者的治療信心；對意識障礙的患者，多與家屬溝通，緩解家屬的負性情緒。

3 小 結

顱腦損傷后易出現(xiàn)CSWS和DI，但兩者合并存在少見。護理重點為注意觀察患者意識、生命體征、尿量、CVP等的變化，及時監(jiān)測實驗室相關指標，嚴格按醫(yī)囑補液，注意補液順序及補液速度，避免血鈉濃度出現(xiàn)大的波動，加強心理護理和一般護理，促進患者康復。

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