耿 耿 陶 勇 吳家遠(yuǎn)

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院胸心外科 安徽蕪湖 241000)

我院2009年1月～2011年7月共收治4例食管癌合并有嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者，全部行手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 臨床資料

4例患者中男3例，女1例;年齡45～65歲，平均58歲。中段2例，中下段1例，下段1例;術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌;術(shù)前全胸片均提示脊柱左凸;胸部CT提示胸廓畸形嚴(yán)重，肺受壓變形左側(cè)胸腔體積縮小。肺功能檢查均提示有中度混合性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1及FEV1/FVC%均明顯減低。

手術(shù)采用靜脈復(fù)合全身麻醉、雙腔氣管插管。2例行左胸徑路食管癌根治加管狀胃代食管主動(dòng)脈弓下吻合術(shù)。患者取右側(cè)臥位，左側(cè)第六肋間切口。常規(guī)游離食管中下段，經(jīng)膈肌切口游離近端胃大部后行胃代食管主動(dòng)脈弓下、后吻合術(shù)。2例行右胸加腹部徑路食管癌根治術(shù)(Ivor Lewis食管癌根治術(shù))，患者取仰臥位，右側(cè)髖及胸部墊高，腹部行正中切口，右胸及腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，經(jīng)膈肌裂孔將胃送入胸內(nèi)與食管近端吻合。

2 結(jié)果

1例左徑胸患者術(shù)前胸部CT提示左下葉支氣管走形異常，術(shù)后第2d開始出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，胸片提示左下肺不張，行纖支鏡灌洗術(shù)中發(fā)現(xiàn)下葉支氣管開口角度異常，氣管引流不暢，下葉支氣管開口痰栓阻塞，先后行3次肺灌洗后肺不張消失，缺氧癥狀消失。另有1例左徑胸的患者脊柱側(cè)凸向左側(cè)，左胸徑路食管癌術(shù)后反復(fù)主訴明顯胸悶不適，胸部CT提示管狀胃體積過(guò)大，經(jīng)改善胃動(dòng)力等對(duì)癥治療后胸悶癥狀緩解，出院時(shí)仍有輕微胸悶氣急表現(xiàn)。余2例選擇右徑胸、經(jīng)腹兩切口手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

3 討論

脊柱側(cè)凸即脊柱一個(gè)或多個(gè)節(jié)段由于某種原因在冠狀面上偏離中線向側(cè)方彎曲，形成帶有一定弧度的脊柱畸形［1］。脊柱側(cè)凸常有嚴(yán)重的胸廓畸形，致正常肺組織發(fā)育受限，限制肺容量增大［2］，引起肺功能下降，患者肺部疾患的概率增加，嚴(yán)重者可因心肺衰竭死亡［3］。另胸廓畸形可使氣管不同程度扭曲變形，呼吸道阻力增加，支氣管引流不暢等。

本組病例治療體會(huì):①脊柱側(cè)凸患者術(shù)前肺功能評(píng)估不能單純依賴肺功能結(jié)果，該類患者初次肺功能結(jié)果可能不甚理想，需結(jié)合平素活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)耐受實(shí)驗(yàn)以及血?dú)獾冉Y(jié)果綜合考慮。②嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者術(shù)后咳嗽咳痰能力下降，且常因合并氣管及支氣管走形異常至術(shù)后痰液引流不暢，宜并發(fā)肺不張肺部感染等;術(shù)后應(yīng)早期積極鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，加強(qiáng)霧化吸入，及早期支氣管解痙藥的使用等，協(xié)助患者排痰和促進(jìn)肺復(fù)張;一旦發(fā)現(xiàn)肺不張等盡早行支氣管鏡下肺灌洗，必要時(shí)可反復(fù)灌洗。本組中1例患者經(jīng)3次肺灌洗后肺不張消失，恢復(fù)良好。③脊柱側(cè)凸患者常合并有氣管支氣管走形異常，術(shù)前胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)，提示術(shù)后發(fā)生肺不張可能性增大，術(shù)后可適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間，并輔以正壓通氣(PEEP)，有利于肺復(fù)張，避免肺不張發(fā)生。④對(duì)于因脊柱側(cè)凸導(dǎo)致的左側(cè)胸腔體積明顯縮小，身體條件許可選用右徑胸徑腹兩切口(Ivor Lewis)手術(shù)，對(duì)心肺干擾小;若選擇體積明顯縮小一側(cè)進(jìn)胸，建議盡可能術(shù)中將管狀胃體積縮小并納入食管床內(nèi)妥善固定。

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005．1756 －1765

［2］ 史淑芳．前后路同期手術(shù)治療脊柱側(cè)彎的護(hù)理［J］．實(shí)用骨科雜志，2007，8

［3］ Takahashi S，Suzuki N，Asazuma T，et al．．Factors of thoracic cage deformity that affect pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis［J］．spine，2007，32:106