馬東旭 劉豐剛 景曉華

(寧夏回族自治區(qū)石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院 寧夏石嘴山 753000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位多為直接損傷引起，約占肩部損傷的12%。對重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位，大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。我院2001年1月～2009年1月采用AO鎖骨鉤鋼板(CHP)結(jié)合韌帶修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位28例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者共28例，男21例，女7例，年齡25～76歲，平均42．5歲。左側(cè)13例，右側(cè)15例，均為閉合性損傷。其中礦井事故13例，車禍8例，摔傷7例。傷后患側(cè)均有活動受限，鎖骨遠(yuǎn)端有臺階感，肩關(guān)節(jié)正位X線片見鎖骨外側(cè)下緣高出肩峰上緣。按目前改良Rockwood分類方法，將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6度。本組Ⅲ度25例，Ⅳ度2例，Ⅴ度1例。受傷距手術(shù)時間5h～12d。

1．2 手術(shù)方法 頸叢麻醉，沿鎖骨外側(cè)即肩鎖關(guān)節(jié)做一弧形切口，顯露鎖骨外端即肩鎖關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入組織即破碎軟骨盤清除，保護(hù)肩鎖關(guān)節(jié)囊。選一合適的鎖骨鉤鋼板，將鉤部插入肩峰下，鋼板部分下壓，使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，用螺絲釘固定鋼板與鎖骨。修補(bǔ)肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，重疊縫合斜方肌、三角肌。術(shù)后三角巾懸吊，早期活動手及肘關(guān)節(jié)，逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

28例患者全部得到隨訪，隨訪時間8～48個月，平均23個月。所有病例均未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。療效評定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)，術(shù)后無疼痛畸形，關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)一致，功能正常，X線Ⅰ期愈合;良，局部無畸形，關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)一致，功能正常，但可出現(xiàn)運(yùn)動后肩關(guān)節(jié)疼痛，X線同上;差，骨折畸形愈合，關(guān)節(jié)活動受限，疼痛，X線出現(xiàn)高位或低位鎖骨征象，繼發(fā)關(guān)節(jié)退行性變。本組28例術(shù)后X線片檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙復(fù)位滿意。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考JOA肩部疾患治療成績評分［1］，本組28例術(shù)后半年評分均在80分以上。所有病例無內(nèi)固定松動、斷裂，無明顯肌肉萎縮，17例鋼板取出后均未發(fā)生關(guān)節(jié)再脫位。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后固定較為困難，按Rockwood分類，Ⅲ級以上者多傾向于手術(shù)治療［2］。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法較多，如張力帶、交叉克氏針、伴或不伴有韌帶的修復(fù)與重建等。術(shù)后隨訪容易出現(xiàn)鋼針退出、斷裂、關(guān)節(jié)間隙多伴有半脫位狀態(tài)。采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是:①CHP分左右兩側(cè)型，呈“S”狀，符合鎖骨中外側(cè)段的形狀，鉤板從較為寬松的肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下間隙穿過，不經(jīng)過關(guān)節(jié)，而且對肩袖的影響小，通過肩峰下的鎖骨鉤和鎖骨遠(yuǎn)端的鋼板固定形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力［3］，從而使鎖骨遠(yuǎn)端不能向上脫位。在肩關(guān)節(jié)外展及上舉時允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生理特性［4］，使患者可以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動，有效防止了肌肉萎縮和肩關(guān)節(jié)粘連，有利于術(shù)后患者的功能恢復(fù)。②鋼板的尖鉤位于肩峰后下方，通過鎖骨鉤鋼板所形成的杠桿作用，使肩鎖關(guān)節(jié)面貼合在一起，恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的對應(yīng)關(guān)系，鎖骨與肩峰之間與原關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)類似。③提供了穩(wěn)定的無張力狀態(tài)，使所修復(fù)韌帶的質(zhì)量提高，避免了鋼板取出后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。④對于鎖骨末端粉碎骨折，劈裂骨折它能將骨折很好的壓迫復(fù)位。筆者認(rèn)為，術(shù)中除了鋼板的正確的安放固定外，對肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌和斜方肌止點(diǎn)的修復(fù)也是手術(shù)成功的重要因素，是肩鎖關(guān)節(jié)長久維持穩(wěn)定不可忽視的環(huán)節(jié)。對肩鎖韌帶無法直接縫合者，可用周圍筋膜修補(bǔ)，對喙鎖韌帶無法直接修復(fù)者，可用喙肩韌帶代替喙鎖韌帶，防止鎖骨鉤鋼板取出后出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。修復(fù)后的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶基本上不承受牽張力，有利于韌帶及關(guān)節(jié)囊的愈合，術(shù)后可以早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，能有效防止肩關(guān)節(jié)的粘連和肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 劉云鵬，劉 沂．骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)［M］．北京:清華大學(xué)出版社，2002．199 －201

［2］ 武記山，魏林元，賈利國，等．肩鎖關(guān)節(jié)脫位81例［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(8):566

［3］ 鄧建龍，劉浩源．AO鎖骨鉤鋼板臨床應(yīng)用［J］．臨床骨科雜志，2006，265

［4］ 歐陽永生，黃貴讀．張力帶和鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷，2006，21(6):472