鄭建軍

（浙江省寧波市第二醫(yī)院放射科，浙江寧波 315010）

·臨床研究·

強(qiáng)直性脊柱炎胸椎應(yīng)力性骨折的影像學(xué)診斷

鄭建軍

（浙江省寧波市第二醫(yī)院放射科，浙江寧波 315010）

脊柱炎，強(qiáng)直性；骨折；診斷

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）可在輕微外力，甚至無明顯外力作用下發(fā)生脊柱應(yīng)力性骨折，易被醫(yī)患雙方忽視而導(dǎo)致椎間假關(guān)節(jié)形成、脊柱畸形及不可逆性神經(jīng)損害等嚴(yán)重的臨床后果［1-2］。筆者總結(jié)13例AS胸椎應(yīng)力性骨折患者臨床和影像學(xué)資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2004年6月—2011年8月AS胸椎應(yīng)力性骨折患者13例，均為男性，年齡39～79歲，平均54.6歲。確診AS病程為2個月～31年，13例均為AS強(qiáng)直期，無直接暴力史，曾有輕微外傷史4例，無明確外傷9例，均有經(jīng)歷一段時間穩(wěn)定后再發(fā)胸背部疼痛病史，行走和直立時加重，平臥后緩解，疼痛性質(zhì)改變至確診應(yīng)力性骨折時間27d～15年，其中2例確診時有間歇性跛行伴不全性癱瘓，雙下肢力3級。全部病例均有骨盆、胸椎X線片，胸椎CT和MRI平掃資料，其中螺旋CT三維重建4例，MRI增強(qiáng)檢查2例。

1.2 分析方法：對13例AS胸椎應(yīng)力性骨折患者臨床表現(xiàn)和X線、CT、MRI檢查資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

13例患者均有典型AS的影像表現(xiàn)，包括骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，方形椎、脊柱周圍韌帶骨化和竹節(jié)樣改變，椎間小關(guān)節(jié)模糊。

應(yīng)力性骨折發(fā)生在第9～10胸椎3例，第10～11胸椎6例，第11～12胸椎4例。骨折線邊緣有較明顯硬化，呈鋸齒狀7例，不規(guī)則條帶狀3例，椎體-間盤破壞性病損3例，其中2例CT顯示破壞性病損呈大片“溶洞”樣，邊緣有“鐘乳石”樣突起。分型：椎弓-椎體型8例，骨折線自棘上韌帶向前貫穿至前縱韌帶；椎弓-間盤型3例，骨折線自椎弓至骨化椎間盤；骨折線同時累及椎弓、椎間盤和椎體2例。13例MRIT1加權(quán)像顯示骨折線及鄰近椎體骨髓呈大片狀低信號表現(xiàn)，2例增強(qiáng)后有不均勻性強(qiáng)化；7例MRI T2加權(quán)像呈不均勻性高信號，6例矢狀面和冠狀面呈“三明治”樣信號，骨折線呈高信號，邊緣硬化帶呈低信號，周圍骨髓呈高信號。5例椎間假關(guān)節(jié)形成，4例局部骨性椎管狹窄，3例脊髓受壓、變性，2例骨折椎體輕度滑移。4例螺旋CT矢狀和冠狀面重建較橫軸面更清晰、直觀地顯示骨折全貌。

初診X線檢查漏診5例，CT、MRI誤診為結(jié)核和腫瘤各1例。

3 討 論

應(yīng)力性骨折是指低于骨骼所能承受極限強(qiáng)度的應(yīng)力長期反復(fù)作用于骨骼某部，引起局部骨結(jié)構(gòu)的累積性微損傷，最終引起的一種特殊類型骨折。AS患者由于椎旁韌帶、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)等組織骨化，使脊柱處于骨性強(qiáng)直狀態(tài)，猶如整根的長骨，同時脊柱骨質(zhì)疏松、脆性增大，致使脊柱對外力的緩沖能力明顯減低［3］；因此，在正常生理性活動或輕微外力反復(fù)作用下，即可發(fā)生脊柱應(yīng)力性骨折。

結(jié)合本組病例和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料［2-4］，AS胸椎應(yīng)力性骨折有以下特點：①多發(fā)生于AS強(qiáng)直期，具有典型脊柱強(qiáng)直、椎旁韌帶骨化和骨質(zhì)疏松等征象。②在經(jīng)歷一個較穩(wěn)定的時期后再發(fā)胸背部疼痛，本組13例均有此征，其中1例延誤診斷15年，確診時已有重度椎管狹窄和不可逆性脊髓損傷。臨床上AS應(yīng)力性骨折后的疼痛常被醫(yī)患雙方忽視。痛點固定、直立和行走時加劇、平臥后減輕為其特點，與AS早中期的痛點彌散、活動后疼痛減輕不同。③好發(fā)于下段胸椎。本組13例均發(fā)生于該區(qū)，與文獻(xiàn)報道好發(fā)于胸腰椎交界處略有不同，筆者認(rèn)為AS患者因胸椎后凸畸形，應(yīng)力集中點上移，更易發(fā)生于下段胸椎。④AS脊柱應(yīng)力骨折分為椎弓型、椎體型、椎弓-椎體型、椎弓-間盤型4型。本組13例中椎弓-椎體型8例，椎弓-間盤型3例，另有2例不能適用該分型法，根據(jù)本組病例建議增加椎弓-間盤-椎體型，指骨折線自椎弓向前同時累及椎間盤和椎體。⑤骨折線形態(tài)常呈鋸齒狀、條帶狀、破壞性病損。筆者認(rèn)為骨折線的形態(tài)反映了應(yīng)力性骨折的不同階段，早期呈鋸齒狀，中期由于骨折延期愈合或不愈合形成假關(guān)節(jié)而呈條帶狀，后期因骨質(zhì)吸收溶解表現(xiàn)為椎體-間盤破壞性病損。⑥骨折線邊緣均有較明顯硬化，以CT矢、冠狀面重建顯示佳。本組6例MRIT2加權(quán)像顯示較特殊的“三明治”樣征象，骨折線中間部纖維肉芽組織充填呈高信號，邊緣硬化帶呈線狀低信號，周圍骨髓水腫呈高信號。⑦椎體-間盤破壞性病損為晚期改變。本組2例CT顯示呈大片“溶洞”狀骨質(zhì)溶解，邊緣有“鐘乳石”樣骨性突起，較具特征，反映了長久的病程和骨質(zhì)溶解與反應(yīng)性增生交替的結(jié)果。⑧常合并脊椎滑移，椎管狹窄，脊髓壓迫、變性。

本組13例AS胸椎應(yīng)力性骨折初檢漏診5例、誤診2例。因此，?？漆t(yī)師要充分認(rèn)識本病，對經(jīng)歷一段時間的“平靜”后再發(fā)胸背部疼痛，痛點固定，活動后加劇的強(qiáng)直期AS患者，應(yīng)及時行影像檢查。首選簡便、經(jīng)濟(jì)的X線片，螺旋CT三維重建技術(shù)能更全面、直觀地觀察骨折全貌，MRI檢查有助于評估椎管、脊髓情況。影像表現(xiàn)頗具特征，但仍需提高警惕，X線閱片時注意觀察周圍骨化韌帶的連續(xù)性有助于避免漏診。CT和MRI檢查易將椎體-間盤破壞性病損誤為結(jié)核或腫瘤，“溶洞”征、“鐘乳石”征、附件區(qū)骨折線及假關(guān)節(jié)形成等有助于定性；椎旁無軟組織膿腫，有助于與結(jié)核鑒別；椎體和椎間盤同時受累，易于與腫瘤的鑒別。

［1］ KIM KT，LEE SH，SUK KS，et al.Spinal pseudarthrosis in advanced ankylosing spondylitis with plane deformity：clinical characteristics and outcome analysis［J］.Spine，2007，32（5）：1641-1647.

［2］ VAN ROYEN BJ，KASTELIJNS RC，NOSKE DP，et al. Transpedicular wedge resection osteotomy for the treatment of a kyphotic andersson lesion complicating ankylosing spondylitis［J］. Eur Spine，2006，15（2）：246-252.

［3］ GHOZLANI I，GHAZIM，NOUIJAIA，et al.Prevalence and risk factors of sateoporosis and vertebral fractures in patients with ankylosing spondylitis［J］.Bone，2009，44（5）：772-776.

［4］ 曾忠友，金才益，江春宇，等.強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎骨折的損傷特點和治療［J］.臨床骨科雜志，2010，13（2）：135-138.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2012）06-0733-02

2011-12-25；

2012-03-26

鄭建軍（1973-），男，浙江樂清人，浙江省寧波市第二醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.048