王立孟

（浙江省余姚市人民醫(yī)院胸外科，浙江余姚 315400）

體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS的臨床研究

王立孟

（浙江省余姚市人民醫(yī)院胸外科，浙江余姚 315400）

目的探討體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后發(fā)生急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的臨床高危因素及臨床意義。方法選擇2007年1月—2010年12月實施體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后發(fā)生ALI/ARDS的患者32例，分析發(fā)生ALI/ARDS的臨床各項高危因素，并針對此分析總結(jié)體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)應(yīng)注意的問題。結(jié)果體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS各項高危因素中，術(shù)前存在合并疾病者占比例最高，與其他因素比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后瓣膜置換術(shù)后各時段氧合指數(shù)＜300比率分布，術(shù)后2h 10例（31.25%），6h 8例（25.00%），12h 7例（21.87%），24h 4例（12.50%），48h 3例（9.37%）。結(jié)論術(shù)前控制各項因素改善心肺功能，術(shù)中有效保護心肌、防止麻醉意外、積極處理合并疾病、客觀利用血氧分析指標是降低體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS發(fā)生的有效途徑。

心臟瓣膜假體植入；呼吸窘迫綜合征，成人；危險因素

人體心臟和大血管中都存在瓣膜，其作用是保證血流的單向流動，即動脈血離心方向、靜脈血向心方向流動，如果瓣膜損壞，就會導(dǎo)致血流紊亂，危及生命［1］。此類病癥中以二尖瓣與主動脈瓣病變?yōu)槎?。臨床在非手術(shù)治療無效時大多需要通過體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)來解決。由于手術(shù)復(fù)雜、牽涉臟器功能重要，圍手術(shù)期任何一個環(huán)節(jié)都不可忽視［2］。術(shù)后急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）嚴重的肺部并發(fā)癥，有著較高的病死率，嚴重影響心臟手術(shù)的預(yù)后。我院對該病的高危因素進行分析總結(jié)，力求將其發(fā)生率降至最低，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2007年1月—2010年12

月實施體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后發(fā)生ALI/ARDS的患者32例，男性18例，女性14例，年齡46～68歲，平均57歲。其中二尖瓣狹窄16例，二尖瓣關(guān)閉不全11例，主動脈瓣狹窄3例，主動脈瓣關(guān)閉不全2例。合并冠狀動脈粥樣硬化9例，肺動脈高壓4例，糖尿病3例。所有患者心功能評定為Ⅲ～Ⅳ級，同時7

例

患者合并瓣膜鈣化或腱索、乳頭肌嚴重損壞。

1.2 瓣膜置換術(shù)適應(yīng)證：二尖瓣狹窄時瓣葉活動良好，僅為交界部粘連或輕度瓣下?lián)p壞，可行閉式擴張術(shù)或直視成形術(shù)。瓣膜鈣化或漏斗樣改變，需實行瓣膜替換手術(shù)；二尖瓣關(guān)閉不全時瓣葉穿孔、腱索斷裂等，宜實施二尖瓣置換手術(shù)。中老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的基礎(chǔ)上鈣化所致，需實施主動脈瓣置換手術(shù)。

1.3 臨床癥狀：術(shù)后ALI/ARDS均表現(xiàn)為持續(xù)性頑固性的低氧血癥，存在氣道壓升高、肺順應(yīng)性降低，胸部攝X線片示雙肺彌漫性浸潤影，其后期多并發(fā)多器官功能衰竭。

2 結(jié) 果

體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS各項高危因素中，術(shù)前存在合并疾病者占比例最高，與其他因素比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后瓣膜置換術(shù)后各時段氧合指數(shù)＜300比率分布，術(shù)后2h 10例（31.25%），6h 8例（25.00%），12h 7例（21.87%），24h 4例（12.50%），48h 3例（9.37%）。體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS各項高危因素，術(shù)前存在并發(fā)癥14例（43.7%），術(shù)前心功能差8例（25.0%），術(shù)后措施不當（引流、輸血因素）4例（12.5%），麻醉或體外循環(huán)意外3例（9.4%），呼吸機障礙2例（6.2%），術(shù)前診斷有誤或漏診1例（3.1%）。

3 討 論

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）是將體內(nèi)靜脈血引至體外進行氧合，然后再輸回體內(nèi)，血液不經(jīng)過心臟和肺而進行周身循環(huán)。體外循環(huán)由血泵和人工肺構(gòu)成，血泵的功能是在心臟停止跳動的時候替代心臟泵維持血液循環(huán)，將血從靜脈引流回來再將血泵入動脈。人工肺在心臟停跳時血液不流經(jīng)肺臟，起到氣體交換的功能。心臟內(nèi)因無血液流動，為瓣膜置換提供了條件［3］。

體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，由于后期并發(fā)多器官功能衰竭，這也預(yù)示著手術(shù)失敗。圍手術(shù)期各個環(huán)節(jié)都有發(fā)生術(shù)后ALI/ ARDS的因素。患者術(shù)前的基礎(chǔ)與合并疾病、心功能水平、手術(shù)操作、輔助設(shè)備利用等都是體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS獨立的高危因素。因此我們可以在術(shù)前通過一些手段使患者達到最佳狀態(tài)。如糾正營養(yǎng)不良、貧血以及肝、腎、心力衰竭，使患者處于可能的最佳狀態(tài)。術(shù)前48h需停用毛地黃類藥及利尿藥。對于重癥患者術(shù)前1周起靜脈滴注葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液，以保護心肌。本組有3例因麻醉導(dǎo)致，在麻醉操作上應(yīng)使用靜脈復(fù)合麻醉、芬太尼麻醉和低溫麻醉這幾種體外最常用的麻醉方法。

我們在對術(shù)后ALI/ARDS的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)時間過長、灌注量不足可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，表現(xiàn)為肺水腫和片狀肺不張。安置左心引流管，可防止因左室膨脹導(dǎo)致肺血管壓力升高，以及在主肺動脈阻斷心臟搏動停止期間，使肺處于膨脹狀態(tài)均有助于防止和減少這種并發(fā)癥。術(shù)后ALI/ARDS患者需要人工呼吸，保證充分氣體交換，以減輕心臟負荷，有利術(shù)后恢復(fù)。一般術(shù)后進行6～12h的人工呼吸很有幫助。本組有2例因呼吸機障礙導(dǎo)致，在應(yīng)用人工呼吸器時要注意呼吸道管理，保證通暢，保證氣體交換充分；要正確掌握停機需要的條件，只有在循環(huán)穩(wěn)定，無嚴重心律紊亂、血氣分析正常、無出血可能性時使用。氧合指數(shù)計算容易且與肺內(nèi)分流的相關(guān)性不錯，使用廣泛［4］。瓣膜置換術(shù)后各時段氧合指數(shù)＜300比率分布，術(shù)后氧合指數(shù)降低，肺泡-動脈氧分壓差增大，肺內(nèi)分流明顯增加，主要臟器存在不同程度的功能不全或衰竭。置換術(shù)后出現(xiàn)不同程度的肺氧合功能損傷，以氣道壓升高、肺順應(yīng)性降低為主?？梢娦g(shù)中術(shù)后連續(xù)動態(tài)監(jiān)測呼吸動力學與血氣分析不同氧濃度下氧合指數(shù)，并將其作為判斷肺功能的指標具有重要的臨床意義。

為使體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS的發(fā)生率降低，術(shù)中應(yīng)同時嚴密觀測各項指標，心肌溫度保持在15℃～20℃，平均動脈壓維持在5.33～9.33kPa，血氣分析指標PaO213.3～26.6 kPa、PaCO24.6～6.0kPa［5］。而血鉀在體外循環(huán)運轉(zhuǎn)過程中保持在4～6mmol/L。心肌保護的總原則是增加能量儲備，減少能量消耗，當前應(yīng)用最廣的是冷化學心停搏液，灌注心停搏液的同時，用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進行心臟表面降溫。術(shù)前、術(shù)后均可用氯化鉀溶液靜脈滴注，以提高心肌糖原的儲備及改善心肌的能量代謝。

綜上所述，術(shù)前控制各項因素改善心肺功能，術(shù)中有效保護心肌、防止麻醉意外、積極處理并發(fā)癥、客觀利用血氧分析指標是降低體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)后ALI/ARDS發(fā)生的有效途徑。

［1］ 王迪葛，文梁，怡紅.神經(jīng)阻滯聯(lián)合直線偏振光近紅外線照射治療頸部神經(jīng)卡壓性疾病［J］.中國實用醫(yī)刊，2011，38（14）：169-170.

［2］ 于湘友，范麗麗.烏司他丁對體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者肺功能的保護作用［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，9（2）：154-157.

［3］ 宿華偉，王連才，王軍，等.改良超濾對瓣膜置換圍術(shù)期心肺功能的影響［J］.中國體外循環(huán)雜志，2006，4（2）：75-78，93.

［4］ 胡偉航，劉長文，胡煒，等.氧合指數(shù)對急性呼吸窘迫綜合征肺內(nèi)分流的判定評價［J］.醫(yī)學研究雜志，2011，40（10）：72-75.

［5］ 張麗麗，孫瑩杰，張鐵錚.體外循環(huán)對瓣膜置換術(shù)患者腸黏膜屏障功能的影響［J］.天津醫(yī)藥，2012，54（3）：200-202.

（本文編輯：趙麗潔）

R654.2

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1007-3205（2012）06-0684-02

2012-01-22；

2012-04-20

王立孟（1978-），男，浙江余姚人，浙江省余姚市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事心胸外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.026