蓋自強(qiáng) 蓋紅衛(wèi) 趙 莉

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院麻醉科 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

1 病歷報(bào)告

患者，女，46歲。身高160cm，體質(zhì)量50kg，查體發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)占位病變2年。CT檢查顯示胰腺體尾后方與左腎之間囊實(shí)性占位病變。否認(rèn)高血壓、心臟病病史，無(wú)頭痛、心悸、出汗。以胰體尾囊實(shí)性占位收入院。常規(guī)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)異常，擇期手術(shù)。

患者進(jìn)入手術(shù)室，生命體征平穩(wěn)，BP 120/60mmHg，HR 80次/min，SPO299%，持續(xù) ECG、SPO2、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。面罩吸氧去氮后，靜注芬太尼0.2mg，異丙酚50mg，愛(ài)可松50mg，咪唑安定3mg。誘導(dǎo)插管順利，心率、血壓無(wú)大的波動(dòng)。插管即刻BP 140/80mmHg，HR 88次/min，吸入七氟醚，持續(xù)泵入1%異丙酚維持麻醉，靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼，間斷靜注芬太尼鎮(zhèn)痛，間斷靜注愛(ài)可松維持肌松。手術(shù)前于右頸內(nèi)靜脈建立中心靜脈通道，橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。切皮、腹腔探查等，操作時(shí)BP維持在120～160/80～100mmHg，HR維持在60次/min左右。在探查腫瘤時(shí)BP突然升至200/115mmHg，HR 60次/min，立即通知停止手術(shù)操作，靜注烏拉地爾12.5mg，愛(ài)可松20mg，芬太尼0.1mg，5min后血壓降至140/60mmHg，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。在試圖分離腫瘤時(shí)，血壓、心率劇烈升高，BP最高達(dá)230/110mmHg，心率110次/min，再次叫停手術(shù)，迅速靜注酚妥拉明2mg，并以50μg/min的速度靜脈泵注硝普鈉控制血壓，加快輸液速度，并以琥珀酰明膠補(bǔ)充血容量，待CVP達(dá)到11cmH2O時(shí)，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)硝普鈉輸注速度控制血壓，腫瘤切除過(guò)程中BP維持在150～180/70～110mmHg，HR 80～110次/min，腫瘤切除后循環(huán)穩(wěn)定，未應(yīng)用升壓藥。術(shù)后病理免疫組化:(腹膜后)副節(jié)瘤，交感神經(jīng)節(jié)來(lái)源。

2 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤大多起源于腎上腺髓質(zhì)，少數(shù)起源于交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。起源于交感神經(jīng)節(jié)的異位嗜鉻細(xì)胞瘤為副節(jié)瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛、心悸及多汗，血壓可高達(dá)160～200/90～110mmHg，多數(shù)為持續(xù)性高血壓，少數(shù)為陣發(fā)性，發(fā)作間期緩解。對(duì)于一些臨床癥狀不典型、異位的嗜鉻細(xì)胞瘤在術(shù)前作出準(zhǔn)確診斷比較困難。本例患者無(wú)嗜鉻細(xì)胞瘤的典型臨床癥狀，甚至血壓、心率屬正常范圍。術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑胰體尾囊實(shí)性占位，而原發(fā)于胰腺的嗜鉻細(xì)胞瘤非常罕見(jiàn)，這都給正確診斷帶來(lái)了很大的困難。麻醉手術(shù)過(guò)程中患者生命體征的變化提示嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷:在未觸及腫瘤的手術(shù)操作過(guò)程中，患者生命體征平穩(wěn)，麻醉深度滿(mǎn)意，鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，在分離腫瘤時(shí)，患者血壓急劇升高，心率加快。

在臨床高度懷疑為異位嗜鉻細(xì)胞瘤后，立即停止手術(shù)操作。這類(lèi)手術(shù)往往缺乏充分的術(shù)前準(zhǔn)備和處理，手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)高，圍手術(shù)期的病死率高。經(jīng)過(guò)充分的準(zhǔn)備，制定周密方案，積極與外科手術(shù)醫(yī)生溝通，盡早結(jié)扎滋養(yǎng)腫瘤的血管，減少兒茶酚胺的入血。腫瘤切除前后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的變化趨勢(shì)，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。腫瘤切除過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)控制滿(mǎn)意，切除后未使用升壓藥物，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后順利康復(fù)出院。