劉艷敏，劉文學(xué)，馮如剪，韓玉艷，張惠艷

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水053000）

·病例報(bào)告·

喙突鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯后氣胸1例

劉艷敏，劉文學(xué)，馮如剪，韓玉艷，張惠艷

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水053000）

氣胸；臂叢神經(jīng)阻滯；鎖骨下靜脈

［1］莊心良，曾因明，陳伯鸞.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1054-1061.

［2］周雁，公茂珂，王瓊，等.喙突鎖骨下入路與腋入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床比較觀察［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（3）：671-673.

［3］張穎輝，伊敬東，韓云云，等.0.4%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（10）：1160-1162.

（本文編輯：劉斯靜）

R614.4

C

1007-3205（2012）12-1414-02

2012-05-02；

2012-05-26

劉艷敏（1972-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.018

患者，男性，53歲，身高188cm，體質(zhì)量87kg。因肘管綜合征接受左側(cè)尺神經(jīng)前置術(shù)。在知情同意后給予心電及脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)，心率72次/min，血壓17.2/11.7kPa，呼吸19次/min，脈搏血氧飽和度99%。聽診雙側(cè)呼吸音清晰?；颊呷∑脚P位，并囑其以“左手向左膝蓋碰觸”的方式來(lái)放松肩部肌群。定位鎖骨和喙突，在喙突內(nèi)側(cè)2cm、下方2cm胸三角溝的皮膚上做了標(biāo)記。常規(guī)碘酒、酒精消毒，1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，用1根90mm、21G絕緣神經(jīng)阻滯針朝標(biāo)記點(diǎn)后方進(jìn)針。進(jìn)針約5cm后沒(méi)有引出臂叢運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，隨之將針沿矢狀面向尾側(cè)重新調(diào)整方向，大約進(jìn)針5cm碰觸到骨質(zhì)。在該位置將針向外側(cè)調(diào)整10°。后進(jìn)針約7cm引出臂叢后束的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（伸腕）。負(fù)壓回抽后，推入5mL 0.5%鹽酸羅哌卡因。退針后重新定位，很快引出側(cè)束反映（前臂旋前），同樣在負(fù)壓回抽后推入5mL。將針沿矢狀面繼續(xù)向尾側(cè)調(diào)整方向，引出中間束的反應(yīng)（腕向尺側(cè)屈曲）。在負(fù)壓回抽后推入5mL?；颊吣褪芰己?，并在15min內(nèi)達(dá)到了進(jìn)行上肢手術(shù)所需的足夠的麻醉效果。在完成阻滯后大約5min時(shí)，患者主訴左側(cè)胸壁處“肌肉酸痛”，表示該不適感大約在神經(jīng)阻滯操作時(shí)出現(xiàn)?；颊叩纳w征平穩(wěn)，并且不適感較輕微，在給予咪達(dá)唑侖3mg，芬太尼0.05mg后不適感完全緩解。由于之前進(jìn)針中曾經(jīng)碰觸到骨質(zhì)，并且有輕微胸部不適，考慮氣胸，因此手術(shù)開始前，在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行了胸部X線檢查。患者在2L氧流量吸氧狀態(tài)下脈搏氧飽和度均為100%，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中始終無(wú)癥狀。在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，之前的平臥位胸部X線結(jié)果回報(bào)有輕微氣胸。手術(shù)結(jié)束后，直立位吸氣相和呼氣相更清楚地確定了氣胸的范圍，顯示左側(cè)有30%氣胸。外科放置了胸腔引流管，并對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后監(jiān)護(hù)。引流管在36h后拔除，患者康復(fù)出院。

討 論鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)有多種入路［1］，如今喙突鎖骨下入路技術(shù)由于神經(jīng)阻滯效果可靠，對(duì)患者體位沒(méi)有特殊要求，喙突骨性標(biāo)志即使在肥胖患者也很清晰，而被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生應(yīng)用。與腋入路、肌間溝入路和鎖骨上入路的臂叢阻滯相比，喙突鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯方法更有優(yōu)勢(shì)。體表解剖標(biāo)志通常易于確認(rèn)，阻滯時(shí)頭和手臂可為任意體位，用神經(jīng)刺激器或者超聲引導(dǎo)都相對(duì)容易操作，特別是與鎖骨上入路比較時(shí)，發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)很?。?-3］。然而由于解剖變異和體型差異，在某些患者中先摸到的可能是喙突的外側(cè)、前側(cè)或者內(nèi)側(cè)面。本側(cè)患者完成操作后對(duì)體表標(biāo)志再次進(jìn)行徹底的評(píng)估，確定初始進(jìn)針點(diǎn)實(shí)際上位于喙突內(nèi)側(cè)面以內(nèi)2cm，是從錯(cuò)誤的喙突面進(jìn)行了測(cè)量，導(dǎo)致進(jìn)針路徑過(guò)于靠?jī)?nèi)而造成了氣胸并發(fā)癥的發(fā)生。幸而診斷正確及時(shí)，預(yù)后良好，但教訓(xùn)深刻：①喙突鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯同樣可引起氣胸這一嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)予重視。阻滯時(shí)一定要按常規(guī)操作，精確定位，測(cè)量仔細(xì)，在反復(fù)探尋異感時(shí)切勿改變進(jìn)針?lè)较?。②操作過(guò)程中，患者一旦出現(xiàn)干咳、胸悶、胸痛、氣急，一定要想到氣胸的可能。一經(jīng)證實(shí)要立即行胸腔閉式引流。