張建英，徐冉行，姚亞萍

（1.浙江省寧波市眼科醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波315040；2.浙江省寧波市第六醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波315040）

hsCRP和血漿D-二聚體聯(lián)合測定在骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前體外診斷深靜脈栓塞中的應(yīng)用

張建英1，徐冉行2*，姚亞萍1

（1.浙江省寧波市眼科醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波315040；2.浙江省寧波市第六醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江寧波315040）

目的探討骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前可疑深靜脈栓塞（deep venous thrombosis，DVT）與超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）及血漿D-二聚體（D-dimer）的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)一種有效排除骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前臨床高度可疑DVT患者的路徑。方法2009年6—12月骨科住院患者187例，已排除合并有對(duì)DVT有肯定影響因素的患者。術(shù)前根據(jù)下肢DVT危險(xiǎn)度（Wel1s）評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分分組：低危組，分值＜1分；危險(xiǎn)組，1分≤分值≤2分；高危組，分值＞2分。術(shù)前1～2d，進(jìn)行彩色超聲多普勒檢查雙下肢深靜脈，同時(shí)抽靜脈血進(jìn)行hsCRP和D-dimer聯(lián)合檢測，分別記錄結(jié)果。通過循證醫(yī)學(xué)的方法驗(yàn)證、評(píng)價(jià)hsCRP及D-dimer聯(lián)合檢測指標(biāo)結(jié)合Wells評(píng)分對(duì)骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前排除診斷DVT的初步預(yù)測效果。結(jié)果血漿D-dimer的cut-off值1 575mg/L和hsCRP的cut-off值4.71mg/L，靈敏度和陰性預(yù)測值達(dá)到了100%，同時(shí)提高了特異度和陽性預(yù)測值。結(jié)論hsCRP、D-dimer聯(lián)合測定可用于骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前DVT的早期預(yù)測，對(duì)相當(dāng)一部分患者可以取消費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的超聲檢查以及后續(xù)的檢查。

創(chuàng)傷和損傷；靜脈血栓形成；C反應(yīng)蛋白質(zhì)

骨科創(chuàng)傷患者，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，因下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）脫落引起肺栓塞而致患者死亡的報(bào)道屢見不鮮［1-2］。當(dāng)前判斷骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前血栓形成可能性和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇日益受到重視，而各種檢測指標(biāo)如血漿D-二聚體（D-dimer）作為評(píng)價(jià)凝血纖溶系統(tǒng)功能的客觀指標(biāo)，已被廣泛應(yīng)用DVT的輔助診斷［3］。但是靈敏度和陰性預(yù)測值還達(dá)不到100%，存在一定的漏診率［2］。因此，目前對(duì)骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前疑似DVT患者的首要策略是排除疾病，我們通過超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP）和血漿D-dimer聯(lián)合測定提高靈敏度和特異性，進(jìn)一步確定DVT的診斷，從而有效排除臨床上高度可疑骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前的DVT患者，避免費(fèi)時(shí)并且節(jié)約成本。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年6—12月浙江省寧波市第六醫(yī)院骨科創(chuàng)傷住院術(shù)前患者187例，男性122例，女性65例，年齡26～91歲，平均（47.7±15.1）歲，診斷均結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，符合文獻(xiàn)［4］標(biāo)準(zhǔn)。同期收集非DVT的骨科創(chuàng)傷住院患者312例，男性200例，女性112例，年齡19～88歲，平均（37.9±16.1）歲，均排除血栓性疾病。正常對(duì)照60例均為健康體檢人員，男性35例，女性25例，年齡22～52歲，平均（35.1±4.2）歲。

1.2 hsCRP和D-dimer檢測：所有患者于術(shù)前1d健康體檢者于體檢當(dāng)天采靜脈血1.8mL，用109mmol/L枸櫞酸鈉0.2mL抗凝，4 000r/min離心10min，分離出乏血小板血漿，分裝并貯于-70℃待用。采用法國生物梅里埃公司全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)及原裝配套試劑盒，以熒光酶免定量測定D-dimer。同時(shí)采用增強(qiáng)免疫透射比濁法（immune transmission turbidity）檢測hsCRP（試劑由寧波普瑞柏公司提供），具體操作按試劑盒說明進(jìn)行。

1.3 研究方法：首先對(duì)既往無血栓形成病史的下肢骨折住院患者術(shù)前（合并其他部位骨折者也納入統(tǒng)計(jì)組）根據(jù)下肢DVT危險(xiǎn)度（Wells）評(píng)分表［5］進(jìn)行評(píng)分并分組。低分組，分值＜1分；危險(xiǎn)組，1分≤分值≤2分；高危組，分值＞2分。對(duì)hsCRP和D-dimer數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以了解其對(duì)DVT的臨床意義和診斷價(jià)值。

1.4 下肢DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈腔內(nèi)強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔；②探頭加壓，靜脈管腔不變癟或部分變癟；③深靜脈完全栓塞時(shí)，脈沖和彩色多普勒在病變處或其近、遠(yuǎn)端均不能探及血流，擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后，血流不增加；④靜脈被部分栓塞時(shí)，脈沖多普勒在非栓塞部位探及到的血流信號(hào)為不隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的連續(xù)性血流頻譜；⑤彩色多普勒顯示血流充盈缺損，部分病例僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體后，才可見細(xì)小血流通過。符合以上條件之一者即診斷為DVT患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。描述性資料采用頻數(shù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 參與研究者臨床特點(diǎn)：2組性別、年齡、吸煙、飲酒、肥胖等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但高血壓比例在非DVT組中明顯高于DVT組。見表1。

表1 參與研究者臨床特點(diǎn)比較（例數(shù)，%）

2.2 D-dimer、hsCRP最佳cut-off值的確定：D-dimer用于診斷DVT的ROC曲線下面積為0.802，95%可信區(qū)間值為0.780～0.824（P＜0.01）。綜合分析當(dāng)cut-off值為1 574μg/L時(shí)為最佳，此時(shí)DVT檢測的靈感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值較高。hsCRP診斷DVT的ROC曲線下面積為0.582，95%可信區(qū)間0.537～0.627（P＜0.01）。顯示最佳（最小假陰性和假陽性結(jié)果）cutoff值為4.71mg/L。此外，D-dimer與hsCRP呈中度相關(guān)（r=0.608，P＜0.01）。

2.3 D-dimer、hsCRP檢查結(jié)果比較：187例患者根據(jù)下肢DVT臨床Wells評(píng)分，低度可能性者99例（52.9%），中度可能性者60例（32.1%），高度可能性者28例（15.0%）。最后38例患者經(jīng)下肢加壓靜脈超聲檢查診斷為DVT。非DVT組D-dimer明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 不同組別D-dimer、hsCRP值比較

2.4 D-dimer聯(lián)合hsCRP診斷DVT的準(zhǔn)確性與D-dimer單獨(dú)測定時(shí)的比較：D-dimer聯(lián)合hsCRP診斷的準(zhǔn)確性高于D-dimer單獨(dú)測定（在100%靈敏度和100%陰性預(yù)測值下比較時(shí)，特異度和陽性預(yù)測值增加了5.4%和3%），見表3。

表3 以D-dimer cut-off值、hsCRP cut-off值為標(biāo)準(zhǔn)得到的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值（%）

3 討 論

DVT形成是住院骨科創(chuàng)傷患者的一種常見病，約占栓塞患者發(fā)病總量的50%［1］。國外文獻(xiàn)報(bào)道每年其發(fā)展成肺栓塞引起的病死率達(dá)0.5‰［3］，特別是術(shù)中死亡。為降低其發(fā)病率及術(shù)中病死率，早期預(yù)防、準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。以往的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和靜脈造影［2-4］，但造影具有一定的侵入性，注射造影劑有一定的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可使血栓加重且價(jià)格昂貴，應(yīng)用受到一定限制。近年來，彩色多普勒超聲逐漸成為診斷DVT的首選方法，其具有無創(chuàng)和可重復(fù)檢查的特點(diǎn)，診斷符合率為97%，然而仍屬于影像學(xué)診斷，且費(fèi)用較高且有一定的漏診率。當(dāng)前通過測定血漿D-dimer含量，則可以判斷體內(nèi)有無DVT，而現(xiàn)實(shí)的狀況是D-dimer水平在諸多非血栓性疾病中升高，包括近期大手術(shù)、外傷、妊娠、惡性腫瘤等均可出現(xiàn)D-dimer升高，而且不同時(shí)期結(jié)果也不同，從而限制其在住院骨科創(chuàng)傷患者上的應(yīng)用。另外，還存在較高的假陽性率和假陰性率，診斷效率不高，導(dǎo)致一定的漏診率和誤診率。CRP是當(dāng)組織發(fā)生炎癥或損傷時(shí)由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等炎癥遞質(zhì)刺激肝臟合成的維生素K依賴性蛋白，在血栓調(diào)節(jié)蛋白和Ca2+存在時(shí)被凝血酶激活為活化的CRP，具有調(diào)理炎癥部位反應(yīng)、抗凝及促纖溶等作用［5-7］。但CRP單獨(dú)檢測用于DVT的診斷效率不高［8-9］。因此，如何選擇合適的時(shí)機(jī)、尋找靈敏度和陰性預(yù)測值最大性價(jià)比的診斷策略來確定骨科創(chuàng)傷可疑DVT患者特別是術(shù)前排除DVT的方法，是一個(gè)重要研究課題。

本研究結(jié)果顯示，D-dimer診斷DVT的ROC曲線下面積達(dá)0.802（P＜0.01）。說明D-dimer是一個(gè)較理想的DVT診斷指標(biāo)，但D-dimer是一個(gè)靈敏度、陰性預(yù)計(jì)值較佳度而特異度不足的指標(biāo)，所以臨床常用其靈敏度、陰性預(yù)測值高的特點(diǎn)用來排除DVT。同時(shí)非DVT組D-dimer明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.01）。說明住院骨科創(chuàng)傷患者D-dimer正常參考水平參照正常對(duì)照是不合適的。另外，我們還觀察到其水平隨病情而動(dòng)態(tài)變化。

hsCRP診斷DVT的ROC曲線下面積達(dá)0.582，確定hsCRP的排除診斷DVT的截?cái)帱c(diǎn)為4.71mg/L，說明hsCRP單獨(dú)使用不是一個(gè)較理想的DVT診斷指標(biāo)；D-dimer與hsCRP呈中度相關(guān)（r= 0.608，P＜0.01），DVT患者中、高概率組hsCRP濃度明顯高于低概率組（P＜0.01）。目前對(duì)測定疑似DVT患者CRP濃度可能是有價(jià)值的報(bào)道有持肯定或否定的意見［6-8］。但是，對(duì)hsCRP測定的應(yīng)用無論是單獨(dú)或是與D-dimer聯(lián)合測定還未進(jìn)行過調(diào)查。

本研究中我們主要比較了D-dimer、D-dimer聯(lián)合hsCRP排除DVT風(fēng)險(xiǎn)患者DVT發(fā)生的診斷方法，結(jié)果D-dimer聯(lián)合hsCRP性診斷的準(zhǔn)確性高于D-dimer單獨(dú)測定，當(dāng)D-dimer（cut-off值為1 575μg/L）和hsCRP（cut-off值為4.71mg/L）聯(lián)合測定時(shí)，對(duì)DVT的靈敏度和陰性預(yù)測值增加至100%，排除率為21%。我們發(fā)現(xiàn)使用聯(lián)合測定可提高特異度和陽性預(yù)測值。表明hsCRP測定聯(lián)合方法能夠真正提高D-dimer測定的準(zhǔn)確度。

綜上所述，D-dimer、hsCRP作為排除DVT的早期篩查指標(biāo)，特別是當(dāng)D-dimer（cut-off值為1 575μg/L）和hsCRP（cut-off值為4.71mg/L）聯(lián)合測定時(shí)，對(duì)DVT的靈敏度和陽性預(yù)測值增加至100%。可見在排除DVT方面D-dimer聯(lián)合hsCRP靈敏度較高，D-dimer可作為首選初篩DVT使用。綜合考慮，我們建議臨床Wells評(píng)分為高、中概率的骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前按以下步驟來排除DVT：①測定患者血漿標(biāo)本的D-dimer；②評(píng)價(jià)測定結(jié)果；③如果D-dimer濃度大于等于預(yù)示cut-off值，不能排除DVT；④如果D-dimer濃度低于上述cut-off值，按照⑤作進(jìn)一步測定；⑤測定CRP；⑥評(píng)價(jià)測定結(jié)果，CRP濃度低于預(yù)示cut-off值，排除DVT。

結(jié)果證實(shí)D-dimer與hsCRP聯(lián)合檢測，如果兩者都低于預(yù)示cut-off值，可以排除DVT。由于hsCRP水平與評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)的Wells積分之間的相關(guān)性，顯然D-dimer與hsCRP聯(lián)合檢測僅需要通過生化指標(biāo)評(píng)價(jià)患者，因此對(duì)相當(dāng)一部分患者可以取消費(fèi)時(shí)、費(fèi)力的超聲檢查以及后續(xù)的檢查。

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（本文編輯：趙麗潔）

R641

B

1007-3205（2012）12-1473-03

2011-12-16；

2012-04-03

張建英（1972-），女，浙江寧波人，浙江省寧波市眼科醫(yī)院副主任檢驗(yàn)師，從事臨床生化檢驗(yàn)研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.043