戚 巖，楊運亮，牛潤嶺，楊利軍，秦志利，顏如玉

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科科，河北石家莊050011；3.河北省正定縣燕趙醫(yī)院外科，河北正定050800；4.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北石家莊050017）

預(yù)注射噴他佐辛對預(yù)防小兒七氟醚吸入麻醉后躁動的臨床觀察

戚 巖1，楊運亮1，牛潤嶺1，楊利軍2，秦志利3，顏如玉4

（1.河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)外科科，河北石家莊050011；3.河北省正定縣燕趙醫(yī)院外科，河北正定050800；4.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北石家莊050017）

目的探討術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛對預(yù)防小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的效果及安全性。方法擇期全麻下行唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患兒40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡1～3歲。隨機分為噴他佐辛（P組）和對照組（C組），每組20例。麻醉誘導(dǎo)采用潮氣量法，起始刻度為8%，回路預(yù)充，給患兒吸入七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失、下頜松弛后，經(jīng)口異型管氣管插管。氣管插管后P組靜脈注射噴他佐辛（0.15mg/kg）5mL，C組靜脈注射生理鹽水5mL，根據(jù)患兒生命體征調(diào)整吸入濃度，穩(wěn)定吸入七氟醚在0.8～1.2MAC，氧流量2L/min維持麻醉。采用濃度遞減洗出法排出七氟醚。符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。拔管后進入麻醉恢復(fù)室進行蘇醒期躁動評分。結(jié)果P組蘇醒期躁動率明顯低于C組（P＜0.05）；P組拔管時間明顯延長（P＜0.05），但2組患兒轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛可降低小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，對提高小兒七氟烷麻醉圍術(shù)期安全更有意義。

麻醉，吸入；七氟醚；噴他佐辛；兒童

七氟烷具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速、對小兒呼吸道刺激小、心血管抑制作用輕等優(yōu)點，是小兒常用的吸入麻醉藥物，但通過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其最主要的缺點是蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）。多數(shù)研究仍將疼痛和惡心嘔吐視為患兒EA發(fā)生及其嚴重程度增加的主要因素［1］。噴他佐辛是人工合成的阿片類藥苯丙嗎啡烷的衍生物，是阿片受體的激動-拮抗劑，臨床應(yīng)用廣泛，大量的研究證實其鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應(yīng)少［2］。本研究旨在探討術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛對預(yù)防小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1—6月在河北省石家莊市第一人民醫(yī)院行唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患兒40例，年齡1～4歲，平均（2.6±0.9）歲。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級?；純壕鶡o手術(shù)史，術(shù)前常規(guī)行胸部X線透視及實驗室檢查，除外先天性心臟病、重要臟器功能障礙、濫用藥物及癲癇病史者，所有患兒術(shù)前無明顯呼吸道感染。排除標準如下。①對吸入麻醉藥敏感者；②智能障礙；③急診手術(shù)；④正在參加其他臨床研究；⑤手術(shù)需要靜脈麻醉誘導(dǎo)或維持，或需要吸入和靜脈復(fù)合麻醉；⑥已知或者懷疑患兒對惡性高熱有易感性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意，所有患兒在法定監(jiān)護人簽署知情同意書后參加本研究。所有患兒采用隨機對照表法分為噴他佐辛組（P組）和對照組（C組），每組20例。2組患兒年齡、體質(zhì)量、麻醉時間及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患兒一般情況和麻醉時間、手術(shù)時間比較（n=20，±s）

表1 2組患兒一般情況和麻醉時間、手術(shù)時間比較（n=20，±s）

組別年齡（歲）性別（例數(shù)）男女體質(zhì)量（m/kg）麻醉時間（t/min）手術(shù)時間（t/min）2.6±1.011913.9±5.777.8±7.268.6±5.7 C組P組2.6±0.812812.7±5.378.1±6.969.6±6.1

1.2 麻醉方法：所有患兒均于手術(shù)當日早晨禁水4h，禁食6h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01mg/kg。患兒入室后電熱毯保溫平臥，合作性欠佳小兒采用坐位，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸，每5min記錄1次。Ohmeda 7100麻醉機，Ohmeda Tec7七氟醚專用揮發(fā)器。麻醉誘導(dǎo)采用潮氣量法，麻醉機為手動模式，置可調(diào)節(jié)壓力限制閥于開放位，調(diào)節(jié)打開蒸發(fā)器，起始刻度為8%，回路預(yù)充。選擇合適的面罩給患兒吸入七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失、下頜松弛后，經(jīng)口異型管氣管插管。氣管插管后P組靜脈注射噴他佐辛（0.15mg/kg）5mL，C組脈靜注射生理鹽水5mL，行容量控制通氣，潮氣量10mL/kg，呼吸頻率20～30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg；手術(shù)開始即調(diào)整吸入濃度至2.5%（1MAC），根據(jù)患兒生命體征調(diào)整吸入濃度，穩(wěn)定吸入七氟醚在0.8～1.2MAC，氧流量2L/min維持麻醉。采用濃度遞減洗出法排出七氟醚［3］，手術(shù)結(jié)束前30 min，降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC左右）。手術(shù)結(jié)束時，停止吸入麻醉藥，同時增加新鮮氣流量8L/min，促進七氟醚的洗出。符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管（拔管指征為自主呼吸恢復(fù)，吸空氣血氧飽和度≥93%）。

拔管后進入麻醉恢復(fù)室。如發(fā)生躁動則靜脈注射丙泊酚10～20mg/次，必要時追加。待改良Aldrete評分（用于評估患者在蘇醒期的狀態(tài)，包括活動、呼吸、循環(huán)、意識水平和體溫5項，每項0～2分，最高分為10分）≥9分轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標：觀察術(shù)后躁動評分、躁動發(fā)生率。采用五點的分級法評分，0分，嗜睡、呼吸不醒；1分，清醒、安靜、合作；2分，哭鬧，需要安撫；3分，煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫，但不需要制動；4分，煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。其中≥3分為躁動陽性。疼痛程度采用CHEOPS（children's hospital of eastern ontario pain scale）評估，主要指標如下。①哭鬧情況，不哭1分，呻吟或哭鬧2分，尖叫3分。②面部表情，微笑0分，鎮(zhèn)靜1分，痛苦扭曲2分。③疼痛的口頭表達，無痛苦0分，表達或抱怨與疼痛無關(guān)的感受1分，有疼痛或同時用言語表達2分。④緊張程度，無反應(yīng)1分，緊張顫抖2分。⑤對疼痛點的反應(yīng)，無特殊反應(yīng)1分，撫摩、按壓或局部緊張2分。⑥腿部活動，正常1分，蠕動、踢腿、收縮或緊張僵硬2分。4～5分為無痛，6～11分為中度疼痛，12～13分為重度疼痛。

術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、吸入和呼出氣七氟烷濃度。分別觀察和記錄3組患兒拔管時間（手術(shù)結(jié)束到拔出氣管插管時間）、改良Aldrete評分≥9分時間（停止吸入七氟烷到轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時間）、CHEOPS及蘇醒期躁動率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.5軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 蘇醒期恢復(fù)情況比較：P組CHEOPS評分及蘇醒期躁動率均明顯低于C組（P＜0.05），與C組相比較P組拔管時間明顯延長（P＜0.05），但2組患兒轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患兒蘇醒期恢復(fù)情況比較（n=20，±s）

表1 2組患兒蘇醒期恢復(fù)情況比較（n=20，±s）

*P＜0.05與C組比較（t或χ2檢驗）

組別拔管時間（t/min）轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時間（t/min）CHEOPS（分）蘇醒期躁動（例數(shù)）蘇醒期躁動率（%）P組8.1±1.2*29.3±5.25.4±0.7*1 5.0*5.7±1.630.2±5.37.0±1.7420.0 C組

2.2 不良反應(yīng)比較：術(shù)后24h隨訪，2組患兒均未發(fā)生喉痙攣、噩夢及惡心嘔吐，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

七氟烷具有血/氣分配系數(shù)小、血液溶解度低、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速、對小兒呼吸道刺激小、心血管抑制作用輕等優(yōu)點，特別適用于小兒，是小兒常用的吸入麻醉藥物［4］，但通過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)其最主要的缺點是蘇醒期躁動的發(fā)生率非常高，可達80%［5］。七氟烷如何導(dǎo)致蘇醒期躁動的機制尚未明了，年齡、術(shù)前焦慮、藥物影響、疼痛、過快蘇醒及蘇醒后環(huán)境不熟悉等可能是誘發(fā)和加重躁動的原因［6］。

全麻蘇醒期躁動對小兒生理功能及術(shù)后恢復(fù)的影響不容忽視，一些患兒躁動嚴重時會出現(xiàn)手腳亂動，拔除輸液管、胃管，甚至關(guān)鍵的治療設(shè)備，而身體不自主的運動還可導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、出血，不僅需要較多的醫(yī)護人員來處理，還延長患兒在麻醉恢復(fù)室的留察時間。由于疼痛可能是誘發(fā)和加重躁動的最主要原因，臨床上常應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥預(yù)防及控制躁動［7］。噴他佐辛是苯丙嗎啡烷的衍生物，是具有高脂溶性的陽離子藥物，靜脈注射鎮(zhèn)痛作用強，鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/6～1/3［8］。靜脈注射后起效較快，2～3min血漿濃度達高峰，肌內(nèi)注射后15min血漿濃度達到高峰，代謝半衰期2～4h［9］。

本研究中，P組CHEOPS及蘇醒期躁動發(fā)生率均明顯低于C組（P＜0.05），提示術(shù)后疼痛是引起躁動的主要原因之一，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。P組患兒術(shù)后恢復(fù)過程更平穩(wěn)，蘇醒期躁動的發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05），顯示術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛可以預(yù)防小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動。此外，雖P組與C組相比轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但P組拔管時間較C組延長，提示靜脈預(yù)防注射噴他佐辛后會不同程度地造成患兒呼吸抑制。Iisalo等［10］采用0.19mg/kg噴他佐辛靜脈注射作為患兒術(shù)前用藥，觀察患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜效應(yīng)、麻醉誘導(dǎo)狀況以及術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)靜程度滿意，但患兒的呼吸頻率有所降低。

噴他佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐和多汗等，重者可出現(xiàn)疲倦、情緒改變或幻覺，但大量文獻報道其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低［2］。本研究中P組與C組相比，術(shù)后患兒惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)前預(yù)注射噴他佐辛可降低小兒七氟烷麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率，對提高小兒七氟烷麻醉圍術(shù)期安全更有意義。

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（本文編輯：趙麗潔）

R726.142.1

B

1007-3205（2012）12-1464-03

2012-07-12；

2012-10-01

戚巖（1965-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事小兒麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.039