程芳 林華賦 周毅 元春梅

全身麻醉誘導(dǎo)是由于阻斷病人自主呼吸，需采用輔助通氣維持供氧，它和自主呼吸不同，是一種人工間歇正壓通氣，將氧氣強(qiáng)制性吹入肺中，改變胸腔壓力，對循環(huán)系統(tǒng)尤其是靜脈回流系統(tǒng)有一定的影響，通過監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）來檢測全麻誘導(dǎo)通氣方式對循環(huán)動力學(xué)的影響，可以選擇更恰當(dāng)?shù)娜檎T導(dǎo)通氣方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2011年7月于江門市中心醫(yī)院行全身麻醉的病人47例，其中男26例，女21例。入選標(biāo)準(zhǔn)：行擇期手術(shù)的清醒患者，理解并同意參與本研究，年齡55～70歲，體重40～78kg，無嚴(yán)重心肺疾病及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病史，心電圖及胸片無嚴(yán)重異常改變，肝腎功能正常，ASA I～I(xiàn)II級。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不清醒或拒絕合作；有嚴(yán)重心肺疾病及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病史；患者重要器官功能（心、肺、肝、腎）異?；蚧颊叽嬖谏铎o脈穿刺禁忌證。將病人隨機(jī)分為兩組，I組（23例）和II組（24例），兩組病人的性別，年齡，體重，ASA分級均無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者按全身麻醉常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.3mg，咪達(dá)唑侖0.5mg/kg。入室后常規(guī)開放右側(cè)上肢靜脈，進(jìn)行心電圖，無創(chuàng)血壓，血氧飽和度監(jiān)測。局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測CVP值。采用舒芬太尼0.3ug/kg+咪達(dá)唑侖0.04mg/kg+丙泊酚2mg/kg+維庫溴銨0.15mg/kg誘導(dǎo)插管?；颊咴谌檎T導(dǎo)時予雙手托下頜法面罩供氧，麻醉機(jī)機(jī)控模式，I組患者潮氣量6ml/kg，呼吸頻率18次/min，II組患者潮氣量10ml/kg，呼吸頻率11次/min，分別記錄兩組患者在全麻誘導(dǎo)前，全麻誘導(dǎo)時，氣管插管后的CVP值。

1.3 觀察指標(biāo) 全程監(jiān)測心率、血氧飽和度、平均動脈壓、中心靜脈壓,呼氣末二氧化碳分壓，分別記錄病人在全麻誘導(dǎo)前，全麻誘導(dǎo)時，氣管插管后的CVP值，比較兩組CVP值的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 實驗數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，統(tǒng)計學(xué)處理重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 全麻誘導(dǎo)過程中兩組HR、SPO2、MAP、ETCO2數(shù)值均于正常范圍內(nèi)，兩組對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 全麻誘導(dǎo)前兩組的CVP值無明顯差異，數(shù)值均于正常范圍內(nèi)（P＞0.05）。全麻誘導(dǎo)時II組的CVP值明顯比I組低，但I(xiàn)、II組數(shù)值均于正常范圍內(nèi)（P＜0.05）。氣管插管后兩組的CVP值無明顯差異，數(shù)值均于正常范圍內(nèi)（P＞0.05）。見表2。

3 討論

CVP[1]是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心對排出回心血量能力的指標(biāo)。臨床監(jiān)測中心靜脈壓的目的是提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员ＷC心排血量，中心靜脈壓不高。表明右心室能排出回心臟的血量，可作為判斷心臟對液體負(fù)荷的安全指標(biāo)，連續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化，比單次的絕對值更有指導(dǎo)意義，這避免血容量減少帶來的血壓、心率的劇烈波動，以及過度輸液導(dǎo)致的肺、腦水腫，當(dāng)然臨床工作中要結(jié)合其他監(jiān)測結(jié)果對病情作出判斷，指導(dǎo)治療。在全身麻醉及手術(shù)中，CVP可以協(xié)助麻醉醫(yī)生判斷患者術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)，對于老年患者麻醉及術(shù)中循環(huán)容量及心功能的評價尤其重要。老年人的循環(huán)特點(diǎn)[2]是動脈彈性喪失，血壓易出現(xiàn)較大波動。血漿中去甲腎上腺素水平隨年齡的增長而升高，使血壓升高，不易控制。心室順應(yīng)性降低，自身調(diào)節(jié)能力減弱。這種循環(huán)特點(diǎn)使得老年人在全身麻醉誘導(dǎo)時易出現(xiàn)循環(huán)動力學(xué)波動，甚至出現(xiàn)心腦血管意外。

表1 全麻誘導(dǎo)過程中兩組HR,SpO2，MAP,ETCO2數(shù)值比較

表2 全麻誘導(dǎo)過程中兩組的CVP值比較

以往的研究對全麻誘導(dǎo)麻醉用藥對循環(huán)動力學(xué)影響關(guān)注較多，而在全麻誘導(dǎo)過程中，通氣方式對循環(huán)動力學(xué)也有一定影響。全身麻醉誘導(dǎo)時實行手控輔助通氣目的是提高機(jī)體氧的儲備量和肺內(nèi)氧濃度，糾正潛在的低氧血癥，緩沖進(jìn)行氣管插管操作無通氣期的缺氧和二氧化碳蓄積，延長氣管插管期呼吸停止的時限。其通氣方式和自主呼吸不同，是一種人工間歇正壓通氣，通過擠壓氣囊，將氧氣強(qiáng)制性吹入肺中，改變胸腔壓力，對循環(huán)系統(tǒng)尤其是靜脈回流系統(tǒng)有一定的影響。一般認(rèn)為，機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)壓增高，導(dǎo)致靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)使患者心排血量降低，血壓降低，器官灌注受到影響[3-4],且隨著潮氣量的升高,后負(fù)荷的增加亦參與了心功能的降低[5]。

現(xiàn)代麻醉學(xué)明確指出：間歇正壓通氣時，若呼吸頻率過快或潮氣量太大，可引起過度通氣，使胸內(nèi)壓增高，靜脈回心血量減少，致使心排血量下降，血壓下降，嚴(yán)重影響冠狀動脈血管灌注壓。對于血容量正常的病人，間歇正壓通氣和暫停通氣時所測的CVP值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對于低血容量的病人間歇正壓通氣和暫停通氣時所測的CVP值差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義[6]。2000年美國ARDS協(xié)會的一項臨床研究結(jié)果顯示，小潮氣量機(jī)械通氣(6ml／kg)組的低血壓發(fā)生率為31%，而傳統(tǒng)機(jī)械通氣組(潮氣量為12ml／kg)為40%[7]。提示通氣方式對循環(huán)動力學(xué)有一定影響。本研究結(jié)果顯示相對于較高潮氣量低頻率輔助通氣方式來講，全麻誘導(dǎo)時低潮氣量高頻率輔助通氣對老年病人CVP的影響小，在臨床麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)用低潮氣量高頻率輔助通氣方式可以使老年病人的循環(huán)動力學(xué)更加穩(wěn)定，減少心腦血管意外的發(fā)生，提高麻醉安全性。

[1] Wilson RF.Critical Care Manual:Applied Physiology and Principles of Therapy[M].Philadelphia:FA DAVIS COMPANY,1992:17-19.

[2] 徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版杜，2006:330-342.

[3] Goertz A,Heinrich H.Hemodynamic effects of different ventilatory patterns,a prospective clinical trial[J].Chest,1991,99(5):1166-1171.

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[5] 李敏，秦英智，馬麗君.不同呼氣末正壓設(shè)定對機(jī)械通氣患者血流動力學(xué)及心功能的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（6）：359-362.

[6] 王翠云.機(jī)械通氣對CVP影響的研究現(xiàn)狀[J].安徽醫(yī)藥，2010，14（9）：1093-1095.

[7] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network．Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acutelung injury and the acute respiratory distress syndrome[J]．N Engl J Med，2000，342：1301-1308．