江 軍，張 平，楊 勇，黃漢濤

（中國(guó)人民解放軍武警湖北總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢430061）

腹腔鏡輔助在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中的應(yīng)用

江 軍，張 平，楊 勇，黃漢濤

（中國(guó)人民解放軍武警湖北總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科，武漢430061）

目的探討腹腔鏡在早期開展內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）中的作用及評(píng)價(jià)。方法23例經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃及十二指腸球部黏膜下病灶作為研究入選對(duì)象。按腹腔鏡術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，在腹腔鏡監(jiān)視下，行ESD。內(nèi)鏡操作步驟包括:氬氣刀標(biāo)記病灶、病灶黏膜下注射、預(yù)切開病灶周圍黏膜一圈、自病灶黏膜下層完整剝離病灶，術(shù)后病變送檢，隨訪患者。ESD失敗者改由腹腔鏡治療。結(jié)果23例黏膜下病灶，直徑在0.4～3.5cm，平均直徑1.3cm，手術(shù)時(shí)間35～95min，平均時(shí)間61min。19例內(nèi)鏡完整剝離黏膜下病灶中，4例出現(xiàn)穿孔，3例經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾縫合成功，1例經(jīng)腹腔鏡縫合治療。4例內(nèi)鏡剝離失敗者改由腹腔鏡下切除。結(jié)論ESD操作難度大，易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，在腹腔鏡輔助下，行ESD是安全、可行的，而且有助于ESD的發(fā)展成熟。

腹腔鏡；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；黏膜下腫瘤

腹腔鏡和胃鏡聯(lián)合手術(shù)是近年來(lái)新興的微創(chuàng)外科手術(shù)，這一技術(shù)充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，拓展了微創(chuàng)外科手術(shù)的應(yīng)用范圍［1］。聯(lián)合方式有腹腔鏡輔助胃鏡手術(shù)、胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)等［2］。本院通過(guò)腹腔鏡輔助，應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）處理消化道黏膜下病灶23例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年3月至2011年11月，本院對(duì)胃鏡發(fā)現(xiàn)的上消化道黏膜病灶23例（排除嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙、服用抗凝劑等病例），其中男14例、女9例，年齡26～70歲，平均51歲。先行超聲內(nèi)鏡檢查，確定病灶大小、性質(zhì)、來(lái)源層次。患者術(shù)前均簽署知情同意書，告知可能的益處和存在的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用 Olympus GIF－Q240Z電子胃鏡、NM－4L－1注射針、FD－1U－1熱活檢鉗、ERBE ICC－200高頻電切裝置、APC300

氬氣凝固器及 HX－110LR、HX－610－135止血夾，Hook刀、IT刀。胃鏡前端附加透明帽。

1.2.2 腹腔鏡系統(tǒng)建立 臍下緣10mm戳孔導(dǎo)入腹腔鏡攝像頭，氣腹壓1.33～2.00kpa，左肋下2cm腋前線12mm戳孔（主操作孔），臍水平線鎖骨中線相交上方5mm戳孔（副操作孔），根據(jù)需要可再行5mm戳孔1～2個(gè)。

1.2.3 ESD操作方法 全部病例采用氣管插管下靜脈麻醉，術(shù)前超聲內(nèi)鏡了解病灶部位、大小、范圍、浸潤(rùn)層次、性質(zhì)等。操作步驟:（1）標(biāo)記，潮涌氬氣刀，在病灶邊緣標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)緊靠病灶邊緣。（2）黏膜下注射，將靛胭脂、腎上腺素、生理鹽水混合液（5∶1∶100mL）于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射。（3）環(huán)形預(yù)切開，Hook刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開病灶外側(cè)緣黏膜。（4）黏膜下剝離，借助透明帽，通過(guò)反復(fù)黏膜下注射，使用Hook刀或IT刀完整剝離病灶。（5）創(chuàng)面處理，采用氬氣刀、熱活檢鉗、止血夾等處理創(chuàng)面、出血、穿孔。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后標(biāo)本完整送檢，確定病灶性質(zhì)，切緣及基底部有無(wú)病變累及?；颊咝g(shù)后常規(guī)放置胃腸減壓裝置，禁食3d，常規(guī)補(bǔ)液，予以抑酸、黏膜保護(hù)劑、抗感染、止血治療。

2 結(jié) 果

上消化道黏膜下腫瘤患者23例，其中胃17例、十二指腸球部6例；經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查，來(lái)源于黏膜肌層6例、黏膜下層10例、肌層7例；病灶直徑在0.4～3.5cm，平均1.3cm，ESD手術(shù)時(shí)間在35～95min，平均手術(shù)時(shí)間61min，術(shù)中穿孔4例，2例鈦夾夾閉、1例在腹腔鏡輔助下夾閉、1例經(jīng)腹腔鏡縫合；3例未能完成剝離，1例止血失敗，均經(jīng)腹腔鏡完成切除。術(shù)后病理:間質(zhì)瘤13例，異位胰腺2例，脂肪瘤4例，平滑肌瘤2例，纖維瘤1例，淋巴管瘤1例。所有患者術(shù)后均放置胃腸減壓，3d內(nèi)拔管，保守治療成功，未再轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3 討 論

ESD作為一種微創(chuàng)治療方法，能完整剝離病灶，提供完整的病理診斷，極大地降低了切除病灶周圍復(fù)發(fā)可能，為消化道黏膜下病灶內(nèi)鏡治療開辟了新途徑［3］。但ESD操作難度大、并發(fā)癥較多，其安全性、適應(yīng)證仍存在爭(zhēng)議［4］。有報(bào)道稱，合理應(yīng)用腹腔鏡輔助技術(shù)，能保證內(nèi)鏡下手術(shù)的安全性和提高手術(shù)治療的質(zhì)量［5－7］。

出血、穿孔是ESD治療的主要并發(fā)癥［8］。有報(bào)道在開展ESD初期學(xué)習(xí)和提高階段，穿孔發(fā)生率偏高［9］。穿孔主要發(fā)生在肌層病灶，在操作中保持視野清晰、反復(fù)黏膜下注射等方法可有效降低穿孔發(fā)生率［10－11］。本研究中，穿孔4例，其中2例經(jīng)鈦夾成功閉合，1例鈦夾封閉穿孔欠佳，在腹腔鏡監(jiān)視下，重新用鈦夾閉合成功，1例因穿孔范圍較大，直接經(jīng)腹腔鏡縫合。本組穿孔發(fā)生率達(dá)21.1%，可能有如下原因:（1）操作技術(shù)不夠熟練；（2）在ESD開展初級(jí)階段，就選擇了多例源于肌層的病灶。本研究提示，腹腔鏡監(jiān)控并不能減少ESD穿孔發(fā)生率。但是，在腹腔鏡的監(jiān)控下，進(jìn)行ESD操作。筆者體會(huì)如下:（1）即使術(shù)中出現(xiàn)穿孔，也能順利完成病灶整塊剝離；（2）穿孔后，胃鏡下鈦夾無(wú)法閉合者，可以直接行腹腔鏡下修補(bǔ)，避免了治療的延誤和不必要的醫(yī)療糾紛；（3）腹腔鏡能有效監(jiān)控鈦夾閉合不佳而出現(xiàn)的小的穿孔遺漏；（4）在腹腔鏡保障下，有助于內(nèi)鏡操作者仔細(xì)體會(huì)剝離的技巧，掌握剝離時(shí)內(nèi)鏡操作的精細(xì)手感。

對(duì)于胃竇病灶，剝離時(shí)易出現(xiàn)出血，且出血量多、速度快。盲目止血又容易造成穿孔，一旦止血失敗，不得不中止手術(shù)，需要外科處理［12］。本研究中有1例，內(nèi)鏡下止血失敗。內(nèi)鏡止血失敗應(yīng)果斷中止內(nèi)鏡操作，改由腹腔鏡治療，既能節(jié)省時(shí)間，避免對(duì)患者造成進(jìn)一步損傷，又達(dá)到治療目的。

本組23例患者，ESD完全剝離病灶19例，失敗4例（包括止血失敗1例），另3例內(nèi)鏡下剝離失敗患者，主要是超聲內(nèi)鏡下對(duì)病灶判斷失誤，病灶偏大及外侵性生長(zhǎng)，剝離中病灶范圍大、視野不清晰，立即中止治療，改為腹腔鏡治療。如果一味追求單純內(nèi)鏡下切除較大腫瘤，結(jié)果會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)并增加風(fēng)險(xiǎn)［13］。ESD手術(shù)時(shí)間在35～95min，平均手術(shù)時(shí)間61min。操作時(shí)間長(zhǎng)短的影響因素很多。本組手術(shù)平均時(shí)間與國(guó)內(nèi)早期報(bào)道比較偏短，其中一個(gè)重要原因是，有腹腔鏡監(jiān)控。內(nèi)科消化內(nèi)鏡醫(yī)生，往往對(duì)出血、穿孔較為敏感，同時(shí)缺乏外科醫(yī)生手的精細(xì)感覺(jué)，造成操作中過(guò)分謹(jǐn)慎，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而有了腹腔鏡監(jiān)控及保障，能極大解除操作者的心理負(fù)擔(dān)，有效縮短操作時(shí)間。

腹腔鏡輔助可有效降低ESD操作難度，減少嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高ESD治療的安全性。但腹腔鏡輔助，也不可避免地存在一些缺陷，如創(chuàng)傷大、住院費(fèi)用增加、需要特定的操作空間、影響術(shù)者的操作等。因此，合理使用雙鏡聯(lián)合技術(shù)，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，才能顯示該技術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)［14－15］。

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Endoscopic submucosal dissection for upper gastrointestinal lesion by laparoscopy monitored

Jiang Jun，Zhang Ping，Yang Yong，Huang Hantao
（Department of Gastroenterology，Hubei Provincial Corps Hospital，Chinese People′s Armed Police Forces，Wuhan，Hubei 430061，China）

ObjectiveTo assess the effectiveness of the endoscopic submucosal dissection（ESD）for upper gastrointestinal lesions by laparoscopy monitored.Methods23patiens with submucosal lesions of upper gastrointestinal tract detected by gastroscopy were enrolled.Under the monitoring of laparoscopy，the procedure of ESD was as follows:argon plasma coagulation marking，submucosal injection，the circumferential mucosa of the lesion precutting，dissection along the submucosal layer.Follow up endoscopy was taken.The patients failed to be treated by ESD were changed to laparoscopic treatment.ResultsAmong the 23cases，the diameter of the lesion ranged from 0.4to 3.0cm，meaning 1.3cm in average；operation time ranged from 35to 95min，meaning 61 min in average.In the 19cases of which the submucosal lesions were removed completely，there were 4cases of perforation.And through endoscopic titanium suture 3cases were cured；through laparoscopic suture 1case was cured.Additional 4cases in which the removements were failed were treated by laparoscopic resection.ConclusionESD operation is difficult，perforation and bleeding were inevitable.Under the monitoring of laparoscopy，ESD is both feasible and safe.Laparoscopy monitoring is helpful for the development and mature of ESD.

laparoscopes；endoscopic submucosal dissection；submucosal tumor

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.34.012

A

1671－8348（2012）34－3605－02

2012－06－15

2012－09－15）