張先軍

(公安縣人民醫(yī)院骨科， 湖北 公安 434300)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在小腿Ⅲ型開(kāi)放性骨折中的應(yīng)用

張先軍

(公安縣人民醫(yī)院骨科， 湖北 公安 434300)

目的：探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)在小腿Ⅲ型開(kāi)放性骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法：采用VSD技術(shù)結(jié)合骨折固定及二期軟組織創(chuàng)面修復(fù)，治療小腿Ⅲ型開(kāi)放性骨折42例。入院后均急診清創(chuàng)，骨折外固定支架或鋼板內(nèi)固定，同時(shí)行VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面，并定期(1周)更換，二期進(jìn)行游離植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果：42例患者術(shù)后獲12～28個(gè)月(平均17個(gè)月)隨訪，骨折均獲愈合，愈合時(shí)間為4～11個(gè)月，平均6個(gè)月。3例外固定術(shù)后針道感染，經(jīng)抗炎、換藥等治療后控制，2例外固定后3～4月骨折端無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)，改為內(nèi)固定+自體髂骨移植術(shù)后骨折愈合。結(jié)論：VSD技術(shù)為Gustila Ⅲ型骨折提供了一種有效的創(chuàng)面覆蓋方法。使用中應(yīng)注意充分清創(chuàng)，保留足夠的軟組織及合理固定等。

負(fù)壓封閉引流； 外固定器； 開(kāi)放性骨折

小腿Ⅲ型開(kāi)放性骨折常伴有廣泛的軟組織缺損，治療較為棘手，該型骨折感染、骨不連、骨髓炎、甚至截肢的發(fā)生率較高。我院自2006年3月至2011年3月共收治42例Ⅲ型開(kāi)放性骨折患者，采用VSD技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本組42例，男29例，女13例。年齡18～65歲，平均33.7歲。致傷原因：交通傷25例，重物砸傷12例，墜落傷5例。創(chuàng)面范圍(5cm×8cm)～(16cm×22cm)。骨外露范圍為(1cm×3cm)～(4cm×9cm)。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～11h，平均4.2h。骨折按Gustila分型均為 Ⅲ型，其中ⅢA型14例，ⅢB型27例，ⅢC型1例。

1.2治療方法

入院后急診在連硬外麻醉下行充分清創(chuàng)、止血。手術(shù)止血完成后松開(kāi)止血帶，再次分區(qū)域逐一徹底止血。根據(jù)骨折類(lèi)型、污染程度及軟組織損傷情況行外固定支架36例，鋼板內(nèi)固定6例。骨折固定后縫合軟組織，1例吻合脛后動(dòng)脈。盡量縮小創(chuàng)面，骨裸露處用克氏針鉆孔數(shù)個(gè)，以利肉芽組織生長(zhǎng)。創(chuàng)面不能覆蓋者將高分子泡沫材料按略大于創(chuàng)面修剪后貼于創(chuàng)面，不留死腔，再將其邊緣和周?chē)つw縫合固定。用人工半透明生物膜將高分子泡沫海綿、硅膠引流管和部分周?chē)Ｆつw覆蓋封閉。連接VSD敷料的硅膠管與負(fù)壓吸引裝置，進(jìn)行負(fù)壓吸引治療，保持負(fù)壓125～400mmHg，每天觀察負(fù)壓吸引狀態(tài)，漏氣時(shí)需重新密封。一般7d更換1次VSD敷料和半透明生物膜，同時(shí)處理創(chuàng)面再次清創(chuàng)。待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后二期行中厚皮片植皮術(shù)，對(duì)仍有骨外露及肌腱外露者行皮瓣轉(zhuǎn)移等技術(shù)。

2 結(jié) 果

本組42例患者術(shù)后獲12～28個(gè)月(平均17個(gè)月)隨訪，創(chuàng)面均獲愈合。13例軟組織缺損較輕者創(chuàng)面經(jīng)1次VSD技術(shù)后，肉芽組織新鮮，行自體中厚皮片移植后愈合；25例軟組織損失嚴(yán)重、缺損較大且骨外露者經(jīng)2～3次VSD技術(shù)后，肉芽組織覆蓋創(chuàng)面后中厚皮片移植后愈合；4例經(jīng)2～3次VSD技術(shù)后仍有骨外露行局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后治愈。

患者骨折均獲愈合，愈合時(shí)間為4～11個(gè)月，平均6個(gè)月。3例外固定后針道感染，經(jīng)消炎、局部換藥后控制。2例外固定術(shù)后3～4個(gè)月骨折端無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)，改為內(nèi)固定+植骨術(shù)后骨折愈合。

3 討 論

3.1VSD在小腿開(kāi)放性骨折中的作用

小腿開(kāi)放性骨折創(chuàng)面的處理是骨科比較棘手的問(wèn)題，以往普通的引流方法面臨許多問(wèn)題，如有效引流有限、引流管易堵塞、引流區(qū)與外界呈開(kāi)放或半開(kāi)放狀態(tài)、會(huì)增加感染機(jī)會(huì)、引流不徹底等。近年來(lái)VSD用于嚴(yán)重軟組織損傷創(chuàng)面，已經(jīng)取得良好的效果，負(fù)壓吸引結(jié)合沖洗保證引流通暢，VSD早期封閉傷口，將傳統(tǒng)意義上必須延遲閉合或二期閉合的傷口進(jìn)行封閉，保證創(chuàng)面潔凈，阻止外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面，避免交叉感染發(fā)生。能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液及壞死組織，驅(qū)除過(guò)多的間質(zhì)液體，降低組織充盈度、血管后負(fù)荷及組織間壓，加速組織消腫，有利于功能受損但活力尚存的間生態(tài)組織逆轉(zhuǎn)為正常組織。創(chuàng)面長(zhǎng)期處于負(fù)壓狀態(tài)，局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)改善，有利于肉芽組織生長(zhǎng)[1]。本組大部分病例經(jīng)1～2次VSD技術(shù)后肉芽組織能覆蓋創(chuàng)面，僅4例應(yīng)用2～3次VSD后仍有骨外露，行局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后創(chuàng)面愈合。

3.2VSD技術(shù)應(yīng)用注意事項(xiàng)

文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)GustilaⅢ型脛骨骨折以及創(chuàng)傷后骨髓炎存在時(shí)，VSD技術(shù)被認(rèn)為是一種優(yōu)異的人工游離瓣用于暫時(shí)覆蓋組織缺損與骨外露，但我們認(rèn)為:①VSD引流不能代替清創(chuàng)術(shù)，在進(jìn)行VSD治療之前，必須盡可能地進(jìn)行徹底有效的清創(chuàng)。②VSD應(yīng)用后需及時(shí)仔細(xì)觀察，確保引流通暢。要經(jīng)常檢查封閉的完整性，觀察海綿有無(wú)鼓起，引流管管型是否保持良好，以維持一個(gè)持續(xù)負(fù)壓環(huán)境，確保引流效果及局部血循[2]。

3.3骨折復(fù)位及固定方法的選擇

VSD技術(shù)輔助下一期固定骨折能縮短患者住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。但骨折固定物的選擇非常重要，按照損傷控制骨科學(xué)的原則及骨折治療的生物學(xué)技術(shù)理念，對(duì)于開(kāi)放性骨折的治療不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，即盡量不以過(guò)多地增加軟組織損傷和手術(shù)時(shí)間或者冒感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)來(lái)求得堅(jiān)強(qiáng)固定，而采用以控制骨折移位，獲得相對(duì)穩(wěn)定為目標(biāo)的有效固定。外固定支架技術(shù)無(wú)疑對(duì)上述原則進(jìn)行了很好的詮釋?zhuān)哂胁僮骱?jiǎn)便、快速、創(chuàng)傷小、創(chuàng)口內(nèi)無(wú)異物存留等優(yōu)點(diǎn)；另外外固定支架可以在不影響骨折制動(dòng)的情況下同時(shí)對(duì)軟組織創(chuàng)面進(jìn)行觀察、換藥、植皮及皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)等處理，被視為小腿III度開(kāi)放性骨折患者的首選治療措施。隨著時(shí)間的推移，外固定架固定螺釘周?chē)墓琴|(zhì)吸收，外固定架與骨復(fù)合系統(tǒng)的總體剛度下降，進(jìn)而導(dǎo)致外固定支架松動(dòng)、骨折不愈合等并發(fā)癥，觀察3～4月無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)者予以拆除外固定支架、局部清除骨痂、自體髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合[3]。 對(duì)創(chuàng)面污染不嚴(yán)重、軟組織損傷相對(duì)較輕、估計(jì)術(shù)后無(wú)骨外露或鋼板外露者選用鋼板內(nèi)固定術(shù)[4]。

[1]杜海龍，何純青，柳現(xiàn)飛，等.外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療GustilaⅢ型脛腓骨開(kāi)放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(5)：433-436.

[2]劉方剛，陳步俊，李桓毅，等.小腿嚴(yán)重開(kāi)放性骨折伴軟組織缺損的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009,11(10)：940-942.

[3]蔡振存，李曉輝，樸成哲，等.封閉負(fù)壓引流合并骨折固定術(shù)治療伴軟組織缺損的小腿開(kāi)放性骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012,14(4)：367-369.

[4]Thomas P，Ruedi Richard E，Buckley Christopher G M.骨折治療的AO原則[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：279-291.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.011

2012-09-09

張先軍(1964-)，男，湖北公安人，副主任醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。

R683.42

A

1673-1409(2012)12-R027-02