李 俊 ，李 莊，李愛民，楊利杰

(大理學(xué)院附屬醫(yī)院外科，云南大理 671000)

微創(chuàng)心外科始于90年代中期心血管外科領(lǐng)域。近年來，為達(dá)到快速康復(fù)、減輕痛苦及患者對美觀的要求，中國許多醫(yī)院開展了此項(xiàng)手術(shù)，但是具體的手術(shù)切口各不相同[1-6]。本文自2001年10月至2010年10月對112例先天性心臟病(先心病)及風(fēng)濕性二尖瓣病變患者在體外循環(huán)下采用右腋下微創(chuàng)小切口進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2001年10月至2010年10月在大理學(xué)院附屬醫(yī)院外科住院治療的先心病及風(fēng)濕性二尖瓣病變患者112例，其中，男50例，女62例；年齡8個(gè)月至37歲，平均(15.0±4.2)歲；體質(zhì)量(7.5～63.0)kg,平均(28.5±3.6)kg;術(shù)前均經(jīng)查體、心臟X線攝片、心電圖及心臟彩色多普勒檢查確診。心胸比率0.45～0.72，平均0.60±0.10。病種及合并畸形為：室間隔缺損(VSD)53例，合并永存左上腔靜脈(PLSVC)3例，肺動脈高壓(PH)29例；房間隔缺損(ASD)36例，合并PLSVC 2例，部分型肺靜脈畸形引流(PAPVC)2例，肺動脈瓣狹窄(PS)1例，PH 8例；VSD+ASD 8例，合并PAPVC 1例，PH 7例；部分型心內(nèi)膜墊缺損(PECD)3例，合并三尖瓣關(guān)閉不全(TI)1例，PH 2例；PS 4例，合并TI 1例；法洛四聯(lián)癥(TOF)3例；二尖瓣關(guān)閉不全(MI)5例。

1.2方法 全組患者均采用左側(cè)臥位，采用氣管插管、靜脈吸入式麻醉，麻醉獲效后，采用右腋頂下方至同側(cè)乳頭外側(cè)處做斜形切口，切口長度為5～10 cm。于乳房與胸大肌肌間隙往上游離，在胸部X線片提示下確定第3或第4肋間并由此切開胸膜進(jìn)人胸腔。將右側(cè)胸腺游離并行部分切除，然后于右膈神經(jīng)前2 cm縱行剪開心包，采用肝素化后建立體外循環(huán)。于主動脈心包返折處兩側(cè)各做一縫線并提吊固定于皮下，隨后將兩側(cè)的心包分別縫合提吊固定于切口外使心臟右移。將右心耳荷包縫合、收緊并向右下牽開，暴露升主動脈根部。插管時(shí)先將主動脈外層剪開，進(jìn)而切開中層，利用彎血管鉗夾持主動脈插管的彎頭，斜口朝下稍加施力便可插入，然后將斜口旋轉(zhuǎn)180°朝向遠(yuǎn)端。上、下腔靜脈常規(guī)插管，除去ASD及PS心臟不停搏以外，均留置上腔靜脈引流管，同時(shí)于主動脈根部插入心臟停搏液灌注針，以開放升主動脈時(shí)改為左心排氣。ASD及PS均在心臟不停搏前提下行心臟直視手術(shù)，其余均降溫至28～30 ℃時(shí)阻斷升主動脈前提下行心臟直視手術(shù)，其中ASD及VSD采用直接縫合或滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)；部分型心內(nèi)膜墊缺損采用自體心包修補(bǔ)原發(fā)孔ASD；TOF采用TOF糾治術(shù)，干下型VSD及PS經(jīng)主肺動脈縱切口行手術(shù)，術(shù)后部分縫合上2/3心包，下1/3心包向右側(cè)胸腔開窗約3 cm×5 cm。常規(guī)直視下充分膨肺后放置引流管1根于右側(cè)胸腔。術(shù)中及術(shù)后所使用的肝素與魚精蛋白比值為1.0∶1.3～1.0∶1.5，切口均采用加壓包扎。

2 結(jié) 果

53例VSD患者應(yīng)用直接縫合術(shù)35例，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)18例；36例ASD患者應(yīng)用直接縫合術(shù)30例，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)6例；8例VSD+ASD患者應(yīng)用直接縫合術(shù)4例，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)4例；3例PECD患者應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)1例，補(bǔ)片修補(bǔ)加三尖瓣成形術(shù)2例；4例PS患者均應(yīng)用肺動脈瓣成形術(shù)；3例TOF患者均應(yīng)用TOF糾治術(shù)；5例MI患者應(yīng)用二尖瓣成形術(shù)1例，二尖瓣置換術(shù)4例。全組患者無手術(shù)死亡及術(shù)中更改手術(shù)切口，全組體外循環(huán)時(shí)間為25～110 min，術(shù)中升主動脈阻斷時(shí)間為5～45 min，平均(21.0±5.5)min；轉(zhuǎn)流時(shí)間為18～212 min，平均(108.0±7.2)min；術(shù)中失血量為50～200 mL,平均(124±12)mL。術(shù)后4～32 h順利停止呼吸機(jī)，并且拔出氣管內(nèi)插管；術(shù)后胸腔引流量40～300 mL,平均(135.0±20.5)mL；24例患者術(shù)后輸注異體庫存血，輸血量100～400 mL；8例患者術(shù)后出現(xiàn)少量胸腔積液并發(fā)癥，待出院時(shí)自然吸收；無傳導(dǎo)阻滯及肺不張發(fā)生；術(shù)后住院時(shí)間為5～14 d，平均(8.0±2.3)d。隨訪3～16個(gè)月均恢復(fù)良好，切口愈合好。

3 討 論

近年來伴隨心臟外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式也趨于多樣化[7]，其中手術(shù)切口在滿足心內(nèi)直視操作的前提下應(yīng)該盡可能地縮短長度并且不破壞胸廓原有的支架結(jié)構(gòu)，防止術(shù)后雞胸對呼吸功能帶來的影響[8]，手術(shù)操作盡量達(dá)到不影響乳腺的發(fā)育，能縮短心肌缺血的時(shí)間，隱蔽或者減少切口對美觀的影響等。之前臨床上常用的手術(shù)切口有胸骨上部部分劈開和胸骨下部部分劈開[9-10]。但是該類手術(shù)切口均會造成不同程度的人工骨折且手術(shù)創(chuàng)傷較大。有些學(xué)者采用右胸外側(cè)切口取得良好的手術(shù)效果[11]。但是由于此類手術(shù)切口距離心臟較遠(yuǎn)，手術(shù)操作難度較大，因而逐漸放棄使用右胸外側(cè)切口。

本研究采用右腋下微創(chuàng)小切口成功完成了112例先心病及風(fēng)濕性二尖瓣病變患者的心內(nèi)直視手術(shù)，取得了良好的效果。作者認(rèn)為此切口有以下的優(yōu)點(diǎn)：(1)不需要將肋骨及胸骨切斷，保持了胸廓的完整性；(2)術(shù)中出血較少，不需要大量輸注異體血；(3)切口隱蔽且較小，對美觀的影響較小，對患者的身心影響小；(4)患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少，縮短了患者的住院時(shí)間；(5)該類切口的手術(shù)適應(yīng)證較多，如右心房及右心室流入、流出道病變，房間隔病變(包括各類ASD)，膜部、膜周及干下型VSD，PS等均可以采用該術(shù)式。干下型VSD及肺動脈瓣病變在心臟停搏的條件下，可以將心臟適當(dāng)?shù)叵蛴覀?cè)旋轉(zhuǎn)，較好地顯露右室流出道部位，甚至對于動脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣成形及部分TOF的根治也可以采用右腋下微創(chuàng)小切口來顯露[12]。

右腋下微創(chuàng)小切口開胸法的手術(shù)難度略大，不容易被掌握，尤其是主動脈插管時(shí)更需要技術(shù)熟練的醫(yī)師來完成。對于術(shù)前診斷及心外科醫(yī)師處理術(shù)中意外情況的能力要求較高。作者的體會是注意以下幾點(diǎn)可較為容易地掌握該技術(shù)：(1)根據(jù)胸部X線片了解心臟的形態(tài)，并根據(jù)顯示的位置選擇是否經(jīng)過第3或第4肋間。(2)如果術(shù)中升主動脈顯露較差，可以采用撐開器的上葉將上述兩肋同時(shí)一起撐開，如果顯露仍然較差，還可以將上一胸肋關(guān)節(jié)韌帶同時(shí)切開。(3)右側(cè)胸腺部分的切除會使主動脈遠(yuǎn)端的顯露更為清楚，但是經(jīng)過第3肋時(shí)可以不必切除胸腺。(4)整個(gè)的心包向切口外提吊固定于胸壁上，可以使心臟右房及上下腔靜脈變淺，整個(gè)術(shù)野更好地顯露。(5)主動脈插管和體外循環(huán)的建立是該手術(shù)的關(guān)鍵，由于術(shù)野較深，助手持長彎鉗夾持主動脈近端的外膜向下牽拉，可以水平方向上充分顯露主動脈荷包，同時(shí)使用扁桃鉗夾持主動脈遠(yuǎn)端進(jìn)行協(xié)助主動脈插管；嬰幼兒如果切口較小，血壓偏低常導(dǎo)致插管的失敗，如果擴(kuò)大切口仍難以完成，則加扎主動脈荷包，在其下方重新縫置荷包線后再行插管[13]。(6)右心室流出道切口及肺動脈切口應(yīng)該仔細(xì)縫合，嚴(yán)防出血，在心臟復(fù)搏后充盈及張力增大，而此處切口較難顯露導(dǎo)致止血困難[14]。

小兒與成人患者相比，右腋下微創(chuàng)小切口幾乎可以達(dá)到正中開胸入路的顯露效果，可以安全地實(shí)施一些常規(guī)先心病的矯治手術(shù)。就年齡而言，該切口的最佳適宜年齡為2～10歲，年齡小于3個(gè)月的患兒不宜采用該手術(shù)徑路[15]。但是該術(shù)式對于成人而言切口略顯小，導(dǎo)致術(shù)野較深、肺靜脈及右室流出道處的顯露較差，因此對于該切口的選擇需謹(jǐn)慎，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)野顯露欠佳影響手術(shù)操作或者伴有大出血等緊急情況，應(yīng)該果斷的向下延長切口甚至橫斷胸骨[16]。

綜上所述，采用右腋下微創(chuàng)小切口可以安全有效地完成一些常規(guī)先心病的矯治，并且能夠達(dá)到良好的治療效果，是可以選擇的心臟手術(shù)方法之一。但是一旦診斷錯(cuò)誤或術(shù)中出血將給手術(shù)帶來較大困難[17]。因此對于某些復(fù)雜先天性心臟畸形、存在胸膜粘連及術(shù)前診斷不明確的先心病患者還是應(yīng)該選擇正中切口較為安全[18-19]。隨著更多經(jīng)驗(yàn)的積累及總結(jié)，右腋下微創(chuàng)小切口的適應(yīng)證將會得到拓展，安全性得到提高，進(jìn)而更加成熟與完美。

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