張 杰，高衛(wèi)萍

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME) 作為白內(nèi)障術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，是指術(shù)后滲出液積存黃斑區(qū)外叢狀層Henle纖維網(wǎng)間的一種病變，由于Henle纖維由中心凹呈放射狀向四周傾斜分布，因此形成的水腫呈特殊的花瓣?duì)钔庥^，故產(chǎn)生特征性的多囊樣水腫形態(tài)。由于視網(wǎng)膜神經(jīng)元之間的聯(lián)系中斷或感光細(xì)胞的減少，故常常表現(xiàn)為患者自覺(jué)視力下降或視物變形，但眼底檢查時(shí)僅見(jiàn)黃斑組織模糊不清，只有少數(shù)典型病例在檢眼鏡或者三面鏡下可查見(jiàn)分葉狀的CME，熒光血管造影于晚期(10～30 min)可清晰顯示花瓣?duì)畹膹?qiáng)熒光，OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的囊樣間隙[1]。發(fā)病高峰約在術(shù)后6～10周，最早是由Irvine提出的，故稱(chēng)為Irvine-Gass綜合征。

1 中醫(yī)治療

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)古代文獻(xiàn)沒(méi)有明確提出“黃斑水腫”的病名，但《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》所述“目?jī)?nèi)外別無(wú)證候，但自視昏渺，蒙繻不清”“謂視直如曲，弓弦界尺之類(lèi)，視之皆如鉤”等，以及《審視瑤函》所載“視大為小”等證皆與如今“黃斑水腫”的臨床表現(xiàn)相類(lèi)似。近代中醫(yī)眼科學(xué)者根據(jù)不同癥候特點(diǎn)，將本病分屬于“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視直如曲”范疇，認(rèn)為目為肝竅，瞳神屬腎，肝腎同源，脾主運(yùn)化，黃斑屬脾，故傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與白內(nèi)障術(shù)后肝、腎、脾功能失調(diào)有關(guān)，痰濕、氣郁、精虧是發(fā)為本病的主要原因[2]。

1.2 中醫(yī)治療

1.2.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)治療的特色，針對(duì)不同的病因病機(jī)進(jìn)行辨證治療,臨床效果顯著。巴蜀名醫(yī)陳達(dá)夫[3]運(yùn)用其“內(nèi)眼組織與臟腑經(jīng)絡(luò)相屬學(xué)說(shuō)”將視網(wǎng)膜黃斑區(qū)歸屬于足太陰脾經(jīng)，認(rèn)為治療黃斑區(qū)病變須兼顧肝腎。屬濕熱者，方用黃連溫膽湯或三仁湯；屬陰虛火旺者，用知柏地黃湯；屬肝腎不足者，方用駐景丸加減；屬脾胃虛弱者，方用六君子湯或參苓白術(shù)散；屬脾腎陽(yáng)虛者，用真武湯；如脾經(jīng)有濕，復(fù)受外感者，則方用麻杏苡甘湯；屬瘀滯者，在全身辨證基礎(chǔ)上可加昆布、海藻、夏枯草、鱉甲、浙貝母等軟堅(jiān)散結(jié)之品，還可加三棱、莪術(shù)、紅花、郁金等活血化瘀之品。夏紅[4]將黃斑囊樣水腫分為脾失健運(yùn)、水濕停滯型，脾胃濕熱型，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀型3種證型進(jìn)行辨證治療。脾失健運(yùn)、水濕停滯型以參苓白術(shù)散加減治療；脾胃濕熱型用三仁湯加減，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀型用逍遙散加減。魏春惠[5]認(rèn)為黃斑囊樣水腫多為水濕停留，瘀滯結(jié)聚所致。辨證采用健脾利水、溫陽(yáng)化氣、化瘀利水等法。健脾利水法方選五苓散和五皮飲加減；溫陽(yáng)化氣法方選真武湯、濟(jì)生腎氣丸加減；化瘀利水法方選桃紅四物湯化裁。

1.2.2 專(zhuān)方、專(zhuān)藥治療 臨床上亦總結(jié)出許多針對(duì)某一證型行之有效的固定方藥、成藥等。楊孝浦等[6]自擬明目方加減，藥物組成:陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、山藥、熟地黃、枸杞子、川芎、牛膝、澤瀉、車(chē)前子、牡丹皮，有效率占95.23%,療效顯著。張笑吟等[7]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥(生黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、茯苓、澤瀉),陰虛燥熱加天花粉、山茱萸，陰虛加熟地黃，兼內(nèi)熱上擾加地骨皮、知母，有效率提高7.30%。李淑芳[8]運(yùn)用中藥眼明方(桃仁、大黃、生地黃、熟地黃、薏苡仁、玄參、澤瀉、丹參、黃芪、白蔻仁、甘草、白術(shù))加減治療黃斑囊樣水腫,中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療組有效率較西醫(yī)組提高11.98%。謝恩[9]運(yùn)用桂枝茯苓湯加減(桂枝9 g,茯苓9 g，牡丹皮9 g，赤芍9 g，澤蘭9 g)治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫，10 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后判定療效，有效率達(dá)87.5%，顯示中醫(yī)治療具有較好療效。

2 西醫(yī)治療

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)病機(jī)制不清，但主要與以下因素相關(guān)：玻璃體嵌頓傷口、炎癥破壞、光損傷。有學(xué)者提出如下幾個(gè)學(xué)說(shuō)：1)機(jī)械牽拉理論[10]；2)血—視網(wǎng)膜屏障破壞理論[11]；3)紫外線作用：白內(nèi)障術(shù)后混濁晶體被取出，視網(wǎng)膜對(duì)于紫外線的暴露增多，導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生是術(shù)后發(fā)生CME的原因之一[12]。

2.2 傳統(tǒng)藥物治療

2.2.1 非甾體類(lèi)抗炎藥 有文獻(xiàn)表明非甾體類(lèi)抗炎藥在能有效的預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)生，洪慧等[13]采取隨機(jī)對(duì)照的方法將80只眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房型人工晶體植入的患者分為2組，每組各40只眼試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)用典必殊加1%普南撲靈滴眼液4周，對(duì)照組術(shù)后單獨(dú)使用典必殊4周，2組均行OCT檢查，試驗(yàn)組術(shù)后應(yīng)用普南撲靈后CME發(fā)生率10.0%，明顯低于對(duì)照組的22.5%。

2.2.2 卵磷脂絡(luò)合碘、碳酸酐酶抑制劑 卵磷脂絡(luò)合碘因其療效穩(wěn)定、毒副作用小已被廣泛應(yīng)用于眼底疾病的治療。當(dāng)藥物進(jìn)入腸道后，無(wú)機(jī)碘被吸收，進(jìn)入甲狀腺后合成甲狀腺素，釋放入血液，作用于眼底病變部位，可以提高視網(wǎng)膜組織的代謝功能，促進(jìn)水腫的吸收，明顯改善視力[14]。Marmor等[15]研究表明碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺可以有效的減少白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致的CME，其可以提高視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的泵作用,促進(jìn)滲出液由視網(wǎng)膜到脈絡(luò)膜的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，同時(shí)誘導(dǎo)視網(wǎng)膜下間隙酸化從而減少液體潴留，并增加視網(wǎng)膜間黏附性。

2.3 Nd:YAG激光 1980年以來(lái),YAG激光玻璃體切割術(shù)開(kāi)始得到應(yīng)用。該技術(shù)具有不產(chǎn)熱，非侵入性的特點(diǎn)，切割玻璃體纖維沒(méi)有張力，從而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。Katzen等[16]對(duì)14例“Irvine-Gass”綜合征患者的激光治療證實(shí)，術(shù)后隨訪期間視力都有不同程度的提高，熒光造影證實(shí)黃斑水腫緩解。

2.4 手術(shù)治療 通過(guò)手術(shù)介入解除牽引被認(rèn)為是治療CME的一種積極有效的手段,目前至少有2種手術(shù)方法應(yīng)用于臨床:1)單純玻璃體切割術(shù)。2)玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝離術(shù)，是前者的改良型。白領(lǐng)娣等[17]報(bào)道了無(wú)前部玻璃體牽拉因素的人工晶狀體植入術(shù)后的CME，早期行內(nèi)界膜剝除術(shù)可以促使CME改善或者消失，視力提高。

2.5 激素治療 傳統(tǒng)的藥物治療如局部或全身使用糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥物、碳酸醉酶抑制劑等以及激光光凝、Nd:YAG激光玻璃體溶解、玻璃體切割術(shù)可能對(duì)部分病例有效，但因各自的局限性尚不能被臨床廣泛接受。近年來(lái)，曲安奈德作為一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素己被有效地應(yīng)用于治療各種原因引起的黃斑囊樣水腫。李元斌等[18]報(bào)道了21例22眼進(jìn)行了玻璃體腔TA注射，通過(guò)觀察視功能變化、黃斑中心凹度及術(shù)后并發(fā)癥認(rèn)為其是一種相對(duì)安全有效的治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的方法。

2.6 抗VEGF治療 VEGF因子目前被認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后血—視網(wǎng)膜屏障破壞中起了至關(guān)重要的作用。近期研究發(fā)現(xiàn)，VEGF抑制因子在治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫中也取得了一定的療效，但長(zhǎng)期效果仍不確定，還有待更多的臨床研究。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著研究的逐步深入，對(duì)白內(nèi)障術(shù)后CME的認(rèn)識(shí)取得進(jìn)一步拓展。近年來(lái),西醫(yī)關(guān)于白內(nèi)障術(shù)后CME的藥物和手術(shù)治療的臨床報(bào)道各有利弊,中醫(yī)有效治療的病例報(bào)道雖也屢見(jiàn)不鮮，但中藥治療療程長(zhǎng),且臨床報(bào)道多屬于小樣本報(bào)道，加之中藥治療白內(nèi)障術(shù)后CME的藥理研究也尚待進(jìn)一步了解。因此，在臨床工作中如何充分發(fā)揮中西醫(yī)的長(zhǎng)處，相輔相成，探索治療新途徑還需要大規(guī)模的臨床研究。

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