高毅超

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073)

李新民教授從事中醫(yī)兒科專業(yè)20余年，師承于津城兒科大家李少川先生。在中醫(yī)理論和臨床方面，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了自己獨(dú)到的辨治心法，臨床效果頗為顯著。余師李新民教授臨床精于辨證，用藥少而精且療效高，深得病家信賴。余跟隨李師學(xué)習(xí)過(guò)程中，體會(huì)到一些常見(jiàn)病癥多從濕治療，每每奏效，深受啟發(fā)，遂總結(jié)典型病例，歸納如下。

1 主張利濕開(kāi)肺，兼清里熱

王某，女，4歲，2011年10月13日初診?；純喊l(fā)熱7 d伴咳嗽1 d,體溫最高達(dá)39.4 ℃，痰色黃，不易咯出，黃濁涕，無(wú)嘔吐，無(wú)腹痛，納差，大便溏，日3～4次，小便黃。查體：體溫38.4 ℃，神情、精神好，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心音有力律齊，腹軟無(wú)壓痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查血常規(guī):WBC 6.2×109/L，L 46.1%，N 47.2%。查胸片示：右下肺炎癥。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽(濕熱閉肺)；西醫(yī)診斷：小兒肺炎。予甘露消毒丹加減治療：滑石10 g，茵陳15 g，黃芩10 g，連翹10 g，藿香10 g，白豆蔻10 g，小通草5 g，石菖蒲10 g，薄荷6 g(后下)，淡豆豉10 g，射干10 g，杏仁10 g，炒薏苡仁10 g，浙貝母10 g，厚樸10 g，半夏10 g。2劑，日1劑，水煎200 mL，分3次服。再診:熱漸退，咳減，大便漸成形，日2～3次，舌紅，苔黃膩減輕，脈滑數(shù)。繼服上方2劑。3診：熱退，大便成形,日1次，舌紅，黃膩苔漸消退，脈滑數(shù)，尚咳嗽，有痰，色黃，不易咯出，時(shí)流涕，故改以清熱開(kāi)肺，化痰止咳為主的藥物進(jìn)行辨證治療。

按:甘露消毒丹出自《醫(yī)效秘傳》：“時(shí)毒癘氣，……邪從口鼻皮毛而入，病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿，丹疹，泄瀉，其舌或淡白，或舌心干焦，濕邪猶在氣分者，用甘露消毒丹治之”。葉天士《三時(shí)伏氣外感篇》曰：“小兒熱病最多者，以體屬純陽(yáng)，六氣著人，氣血皆化為熱也?！盵1]《幼幼集成》:“但因咳而動(dòng)痰者，咳為重，主治在肺。因痰而咳者，痰為重,主治在脾”[2]。本案中患兒為初起外感之邪不除，郁而化熱。小兒脾胃功能不強(qiáng)，易致水濕內(nèi)停，濕邪困于脾則運(yùn)化無(wú)權(quán)，失于輸布水谷精微之功能，致使內(nèi)濕更盛。熱與濕相搏結(jié)，蘊(yùn)于機(jī)體，使病情更復(fù)雜。郁熱不清，故仍存高熱之癥。濕熱阻于中焦，礙于脾胃，使脾胃不得運(yùn)化水谷，可見(jiàn)食欲差。脾失健運(yùn)，水停腸道，交阻下迫，致大便溏泄。熱邪壅滯，胃氣夾濕熏蒸于上，則舌苔黃膩。方中滑石利水滲濕，清熱解毒；茵陳善清利濕熱，黃芩功偏清熱燥濕，瀉火解毒,3藥相和共奏清熱利濕之功；石菖蒲、藿香、白豆蔻、半夏、厚樸、炒薏苡仁行氣、和中，使氣暢則濕行；小通草清熱利濕通淋，導(dǎo)濕熱從小便而去，以益其清熱利濕之力；連翹、薄荷宣開(kāi)肺氣；杏仁降肺氣，與浙貝母、射干同用，兼以祛痰止咳；淡豆豉清熱除煩。

2 善用清腸解熱，祛濕止瀉

劉某，女，15個(gè)月，2011年7月11日就診。患兒發(fā)熱伴腹瀉3 d，便稀，日2～3次，就診4 d前曾過(guò)食冷食，不咳嗽，不吐，納可，尿色尿量可。查體：體溫37.8 ℃，神情、精神好，咽充血，心肺未聞及明顯異常，腹軟無(wú)壓痛，無(wú)明顯脫水征，舌質(zhì)紅苔薄黃。查血常規(guī)：WBC 9.6×109/L，L 48.0%，N 44.2%。大便常規(guī)：潛血陰性，稀便，WBC(-)，RBC(-)。中醫(yī)診斷：泄瀉(濕熱瀉)；西醫(yī)診斷：小兒腹瀉。方選葛根芩連湯加減：葛根9 g，黃芩9 g，黃連2 g，木香4 g，柴胡9 g，桔梗9 g，前胡9 g，甘草6 g。2劑，日1劑,水煎100 mL，分次頻服。2011年4月13日再診，熱退，納可，大便漸成形，日2次。遂予保和散繼以調(diào)理脾胃。

按:泄瀉本于脾,緣之于濕，有“無(wú)濕則不瀉”之說(shuō)[2]。內(nèi)濕的形成，多因飲食不節(jié)，如過(guò)食肥膩生冷酒酪，或饑飽失宜，損傷脾胃，脾傷則運(yùn)化功能失常，致津液不得運(yùn)化敷布，故濕從內(nèi)生，聚而為患，或?yàn)樾篂a，或?yàn)槟[滿,或?yàn)轱嬓癧4]。葛根芩連湯見(jiàn)于《傷寒論》，具有清里止利，兼以解表之功效，本用于發(fā)熱表不解，誤下而致邪陷陽(yáng)明，熱邪入里，協(xié)熱下利。案中患兒發(fā)熱、腹瀉并見(jiàn)，乃外感之邪自口鼻而入，入里化熱，熱蘊(yùn)腸胃，下迫大腸，故利遂不止。過(guò)食生冷，則致外濕，脾氣主升，喜燥惡濕，濕為陰邪，阻遏陽(yáng)氣，脾陽(yáng)不升，則濕濁內(nèi)聚，下注大腸，發(fā)為飧瀉?！秲?nèi)經(jīng)》曰“濕勝則濡泄”，《難經(jīng)》曰“濕多成五泄”。李師認(rèn)為在診治濕熱瀉時(shí)，要區(qū)分濕與熱的輕重，當(dāng)熱重于濕時(shí)宜選葛根芩連湯化裁。方中葛根之辛涼發(fā)表；用芩、連之苦寒治里而清腸熱，祛內(nèi)濕；因兼有表熱證，故以桔梗、前胡、柴胡之屬以辛涼解表，疏散風(fēng)熱。3 重視化濕醒脾，理氣和中

王某，男，3歲，2011年6月12日初診?；純杭{差半月余，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，不咳，大便稀薄，可夾不消化食物，日1次。查體:神清，精神好，咽無(wú)明顯充血，心肺未聞及明顯異常，腹軟，不脹，無(wú)壓痛，舌淡苔薄白，脈緩。中醫(yī)診斷：厭食(脾失健運(yùn)，濕阻中焦)；西醫(yī)診斷：消化不良。方擬藿香正氣散加減：藿香10 g，蘇梗10 g，蘇葉10 g，炒枳殼10 g，桔梗10 g，半夏6 g，厚樸6 g，陳皮10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，焦山楂10 g，萊菔子10 g，僵蠶10 g，甘草6 g。2劑，日1劑，水煎150 mL，分3次服。2劑后,患兒食欲、食量較前增加，上方基礎(chǔ)上略做加減，再服3劑，患兒食欲趨正常。

按:藿香正氣散本主治外感風(fēng)寒，內(nèi)生濕滯之證。上方稍加減，仍以藿香為君藥，雖有解在表之風(fēng)寒的功效，但此處著重化在里之濕濁；半夏、陳皮理氣燥濕；蘇梗、蘇葉同用以行氣寬中；焦三仙、萊菔子以消食化滯。本案中患兒以食欲欠佳為主訴，為濕滯中焦，阻遏氣機(jī)。脾氣主升，清陽(yáng)不升，在上則不思飲食，在下則大便溏泄，甚至可見(jiàn)完谷不化。在治療時(shí)應(yīng)首先注意祛濕，使脾氣健運(yùn)，從而運(yùn)化水谷精微。同時(shí)兼理氣，使氣機(jī)順暢，而納差、腹瀉等癥皆除。

4 總結(jié)

清代吳鞠通概括小兒生理特點(diǎn)云“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)”。濕邪侵入人體易阻滯氣機(jī)，氣滯又易促使?jié)駵?，兩者常常互為因果[5]。小兒胃強(qiáng)脾弱，胃強(qiáng)則乳食不知自節(jié)，脾弱則運(yùn)化不及，水濕易停滯于內(nèi)；形氣未充，肺氣不足，衛(wèi)外不固則易受邪侵；其體屬純陽(yáng)，陽(yáng)常有余，外感時(shí)邪或內(nèi)有積滯濕阻，則易于化熱。小兒的臟腑嬌嫩，肺脾二臟之不足表現(xiàn)更為突出，臨床上小兒則多見(jiàn)發(fā)熱、咳喘、納差、吐瀉等病癥?！端貑?wèn)·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾為土臟，惡濕而喜燥，濕邪困脾，則運(yùn)化功能減弱。而且濕為陰邪則阻遏氣機(jī)，更使運(yùn)化功能失常而至水谷精微不能運(yùn)行于三焦，布散周身?！队龐爰颐亍酚衷啤案纬Ｓ杏啵⒊２蛔恪?，小兒自身脾臟運(yùn)化功能本不如成人，再者小兒飲食不知自節(jié)，家長(zhǎng)如果失于調(diào)護(hù)，或多食多飲傷及脾胃，或膏粱厚味礙于脾胃，多見(jiàn)納差，腹脹，大便溏泄等癥。鑒于小兒上述特點(diǎn)，從濕論治小兒病癥則有章可循。在治療時(shí)首先應(yīng)詳細(xì)分析其病因病機(jī)，著重去除根本病因，再靈活應(yīng)用祛濕、化濕、利濕等法，則往往多見(jiàn)成效。

[1]蔣利群.中醫(yī)兒科病情觀察特點(diǎn)及臨床運(yùn)用原則[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2009,20(1):140-141.

[2]葛善為.三子二陳湯治療小兒痰濕咳嗽體會(huì)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(1):83.

[3]趙欣榮,何寶紅,張志仁,等.葛根芩連湯加味治療嬰幼兒腹瀉[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2006,24(22):144-145.

[4]肖蘇.對(duì)“濕”的治療體會(huì)[J].吉林中醫(yī)藥,2006,26(2):9-10.

[5]孫榮.宣肺乃治濕之要法[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(3):191-192.