高 迪，賈 斌，鄭 杰，張 勇，馬雪峰

2006年3月～2010年2月筆者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板加帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的方法治療脛骨多段骨折23例，取得滿意的臨床效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組入選病例為脛骨多段骨折，即脛骨骨折發(fā)生在脛骨近端(含脛骨平臺骨折)、脛骨中段、脛骨下段三者中兩處或以上，并且骨折部位為非連續(xù)性。患者23例，男性17例，女性6例;年齡25～53歲，平均29.4歲。致傷原因:道路交通傷9例，墜落傷5例，摔傷4例，重物砸傷3例，扭傷后身體壓于患肢上2例。左側(cè)15例，右側(cè)8例;閉合性骨折16例，開放性骨折7例。閉合性脛骨干骨折按AO分型:A型7例，B型5例，C型4例。累及脛腓骨中、上段骨折15例，其中8例累及脛骨平臺骨折，按shazker分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例;累及脛腓骨遠(yuǎn)段骨折8例，其中涉及踝關(guān)節(jié)的6例。開放性骨折按Gustilo分類:Ⅰ型5例，Ⅱ型2例。合并腓骨骨折21例，其中屬于多段骨折的10例，術(shù)中均未予固定。傷后至手術(shù)時間1～15d。

2 手術(shù)方法 開放性骨折急診給予清創(chuàng)縫合并跟骨牽引，傷口愈合良好后擇期行內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)中患者采取仰臥位，腰麻或硬膜外麻醉，首先復(fù)位脛骨干骺端骨折，以骨膜剝離器在深筋膜下做潛行隧道，脛骨近端采用高爾夫鋼板或是L形、T形脛骨近端解剖鋼板，脛骨遠(yuǎn)端骨折采用重建鋼板，均采用經(jīng)皮插入固定。脛骨平臺骨折，骨質(zhì)缺損明顯者進(jìn)行同種異體骨植骨(本組8例)。術(shù)中在C臂X線機透視監(jiān)視下，閉合復(fù)位脛骨干其他部位骨折;檢查對位、對線良好后，采用髕韌帶前方或側(cè)方切口，切開皮膚約2cm，于脛骨平臺下0.5cm處用尖錐打通髓腔，如果此處有骨折插入尖錐以及髓腔擴(kuò)髓時均應(yīng)避免暴力，避免脛骨近端骨折塊受擠壓移位，特別是累及脛骨平臺骨折者，術(shù)中操作更應(yīng)輕柔。逐級擴(kuò)髓，插入較擴(kuò)髓略細(xì)1.5mm的髓內(nèi)釘主釘，依次安放遠(yuǎn)、近端鎖定螺釘。C臂X線機透視脛骨復(fù)位情況，縫合并加壓包扎。

手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d左右預(yù)防感染。傷口愈合良好者鼓勵進(jìn)行踝膝主動、被動功能鍛煉，1周左右扶雙拐下地非負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后4～6周骨痂初步形成后逐漸部分負(fù)重，約12周左右過渡到完全負(fù)重。

3 結(jié)果 23例均獲隨訪，隨訪時間15～19個月，平均17.6個月。骨折全部愈合，無血管神經(jīng)損傷、傷口感染、電解反應(yīng)、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。膝關(guān)節(jié)功能評定按Hohl評分標(biāo)準(zhǔn)［1］:優(yōu)18 例，良 5 例。脛骨骨折以 Johner-wruhs方法［2］評價功能:優(yōu)17例，良4例，可2例，差0例。采用高爾夫鋼板5例，T形鋼板3例，L形鋼板7例，重建鋼板8例。

討 論

經(jīng)干骺端的鋼板固定，為骨折端提供可靠的固定并獲得順利愈合。我們通過臨床應(yīng)用，認(rèn)為該方法具有可操作性強、方法簡單、安全、不需要特殊器械并易于掌握的特點。

注意事項:(1)術(shù)前CT檢查十分必要，仔細(xì)評估髓內(nèi)釘進(jìn)針點處是否存在骨折，排除骨折后方可進(jìn)行合理的術(shù)前計劃;(2)釘、板的放置順序:盡量首先放置鋼板，然后是髓內(nèi)釘;(3)內(nèi)置物的位置:位置良好的釘、板之間不會互相干擾，但需注意髓內(nèi)釘進(jìn)針點選擇一定要十分準(zhǔn)確，脛骨近端鋼板的放置應(yīng)偏后，遠(yuǎn)端鋼板盡量避開中線;(4)處于脛骨中段的鋼板螺釘可以打到脛骨前脊上，但是擰螺釘?shù)氖址ㄒ溯p柔，避免產(chǎn)生骨皮質(zhì)爆裂;(5)脛骨平臺骨折的鋼板螺釘固定應(yīng)采用“排釘技術(shù)”，避免脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷或復(fù)位丟失;(6)在復(fù)位脛骨中下段骨折，特別是進(jìn)行髓內(nèi)釘開髓和擴(kuò)髓時應(yīng)操作輕柔，避免脛骨干骺端骨折移位。

通過本組病例的回顧性研究，證明釘、板結(jié)合治療脛骨多段骨折具有合理性、有效性及安全性，值得推廣。

［1］ Paolo A，Riberto B.Fracture of the tibial plateau//Ninsall J.Surgery of the knee［M］.2nd ed.New York:Churchill Livingstone Ine，1993:1069-1072.

［2］ Johner R，Wruhs O.Classificaion of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixtion［J］.Clin Orthop，1983，178:7-25.