馮麗英

妊娠合并闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的外科疾病，妊娠期一旦發(fā)生闌尾炎,容易出現(xiàn)炎癥擴(kuò)散,如果不及時(shí)治療,極易導(dǎo)致闌尾穿孔及彌漫性腹膜炎,炎癥波及子宮,毒素吸收,可引起流產(chǎn)及早產(chǎn),甚至危及母兒生命[1]。妊娠期尤其是妊娠晚期闌尾炎的臨床表現(xiàn)往往不典型，經(jīng)常導(dǎo)致診斷處理不及時(shí)，延誤診治，本文回顧性分析我院2006年12月～2011年12月收治的妊娠合并闌尾炎24例患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 資料 本組資料中，初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。年齡19～41歲，平均年齡29.3歲。其中妊娠早期3例，中期10例，晚期11例。所有病例均為臨床確診病例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例早期均表現(xiàn)為腹痛，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛13例，右下腹痛5例，全腹痛6例；伴惡心嘔吐12例，伴腰背部疼痛4例；發(fā)熱14例，多為低熱，僅4例體溫超過(guò)38度；查體右下腹壓痛21例，全腹壓痛3例，13例肌緊張，反跳痛10例；血白細(xì)胞增高20例，其中白細(xì)胞大于15×109/L者11例。

1.3 超聲檢查 6例由于增大子宮的影響，未發(fā)現(xiàn)闌尾，其余18例闌尾直徑均大于6毫米，11例闌尾周?chē)撃[形成。

2 治療及結(jié)果

2例單純性闌尾炎經(jīng)保守治療治愈。另外22例均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理明確診斷。其中單純性闌尾炎4例，化膿性16例，壞疽型2例；其中穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎8例，妊娠中期3例，晚期5例。術(shù)后切口感染2例；2例早期妊娠家屬要求放棄胎兒行人工流產(chǎn)，中期妊娠術(shù)后流產(chǎn)3例，晚期妊娠早產(chǎn)2例；1例胎死宮內(nèi)流產(chǎn)；晚期妊娠3例剖宮產(chǎn)同時(shí)行闌尾切除術(shù)。所有術(shù)后繼續(xù)妊娠病例均給予硫酸鎂或安寶保胎治療3～5天。

3 討論

妊娠期尤其是妊娠中晚合并闌尾炎，由于腹部解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)的改變，臨床癥狀不典型，常易誤診，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，延誤手術(shù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，闌尾穿孔率高達(dá)66%，穿孔后的圍生兒死亡率達(dá)19.4%；而發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)者穿孔率為0，無(wú)穿孔者圍生兒死亡率僅0.8%[2]。本組資料中，有1例患者闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎致休克，胎死宮內(nèi)，剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)化膿性闌尾炎，雖經(jīng)治療后母親恢復(fù)良好，但若能早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)，胎兒死亡是可避免的。

3.1 妊娠各期闌尾炎的診斷 早期妊娠子宮未超出盆腔，對(duì)診斷影響較小。本組資料中，3例早期妊娠患者臨床表現(xiàn)較典型，均得到早期診斷，及早手術(shù)治療，且術(shù)后均無(wú)流產(chǎn)癥狀。中晚期妊娠，由于子宮增大，盲腸與闌尾的位置推向外上方，且因增大子宮的覆蓋，腹壁松弛，網(wǎng)膜上移，故部分患者無(wú)明顯壓痛，且反跳痛、肌緊張不明顯。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是非孕期急性闌尾炎最常見(jiàn)、最突出的癥狀，但妊娠期尤其是中晚期妊娠可不明顯。有學(xué)者認(rèn)為急性右下腹痛仍然是妊娠合并急性闌尾炎最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[3]。發(fā)熱、白細(xì)胞增高均非妊娠合并闌尾炎的特異性表現(xiàn)，本組病例中，發(fā)熱14例，白細(xì)胞增高17例，均無(wú)特異性，故依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查早期診斷妊娠合并闌尾炎的可能性不大。加壓超聲檢查一度是妊娠合并闌尾炎影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查對(duì)于妊娠合并闌尾炎的診斷有一定幫助。急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)是闌尾不受壓且直徑超過(guò)6毫米，伴或不伴闌尾糞石、闌尾周?chē)装Y或膿腫形成；但超聲未發(fā)現(xiàn)闌尾則無(wú)法判斷是否存在闌尾炎[4]。本組資料中，所有病例均行超聲檢查，但由于增大子宮的影響，有6例未發(fā)現(xiàn)闌尾，但術(shù)后病理均確診為闌尾炎。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道磁共振成像用于妊娠合并闌尾炎的診斷，提高了診斷率，但磁共振費(fèi)用昂貴，限制了臨床應(yīng)用。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡檢查用于診斷和治療妊娠合并闌尾炎也有一定的報(bào)道，但手術(shù)及麻醉對(duì)胎兒可能產(chǎn)生的不良影響也影響了這項(xiàng)技術(shù)在臨床的應(yīng)用。

3.2 妊娠合并闌尾炎的處理 臨床上，癥狀較輕的患者可考慮保守治療；一旦確診為妊娠合并闌尾炎，或高度懷疑闌尾炎，應(yīng)盡早手術(shù)治療。妊娠不是手術(shù)的禁忌癥，手術(shù)不影響胎兒的存活，本組有1例因延誤手術(shù)致胎死宮內(nèi)，說(shuō)明及早手術(shù)是減少母兒并發(fā)癥的關(guān)鍵。但手術(shù)應(yīng)該充分考慮妊娠期特點(diǎn)。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下闌尾切除是安全可行的，但對(duì)于麻醉、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)等要求較高，開(kāi)腹手術(shù)仍是目前大多數(shù)醫(yī)院的主要手術(shù)方式。手術(shù)操作要輕柔，術(shù)中盡量減少對(duì)子宮的刺激，盡量不放置引流管。根據(jù)孕周選擇手術(shù)切口，臨床多用右腹直肌旁切口，但也有學(xué)者仍習(xí)慣采用經(jīng)典的麥?zhǔn)锨锌?。圍手術(shù)期應(yīng)選用廣譜抗生素，并聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑等。一般術(shù)前預(yù)防性靜脈使用抗生素。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行必要的產(chǎn)科處理，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)胎心變化及宮縮情況，減少藥物對(duì)胎兒的影響，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、黃體酮、硫酸鎂、安寶等藥物，減少流產(chǎn)、早產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

3.3 妊娠合并闌尾炎的愈后 妊娠期由于免疫應(yīng)答抑制，同時(shí)子宮增大，網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限，妊娠期急性闌尾炎發(fā)生穿孔和彌漫性腹膜炎的概率比非孕期高出1.5～3.5倍。本組資料發(fā)生穿孔者8例，明顯高于非孕期患者。由于炎癥刺激誘發(fā)宮縮，致流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至胎死宮內(nèi)。故及早手術(shù)治療，可改善母兒愈后。但現(xiàn)實(shí)中，社會(huì)因素對(duì)于胎兒的影響也不可忽視，本組病例中，2例早期妊娠合并闌尾炎術(shù)后，由于患者及家屬過(guò)多的考慮藥物、手術(shù)對(duì)胎兒影響，雖無(wú)流產(chǎn)先兆，仍選擇了人工流產(chǎn)。

目前對(duì)于妊娠合并闌尾炎的診斷并無(wú)特異性的方法，除臨床表現(xiàn)及一般化驗(yàn)檢查外，更重要的是臨床醫(yī)師需保持高度警惕，綜合全面的臨床思維，多科合作，早期做出正確診斷。及早的手術(shù)治療對(duì)降低母兒并發(fā)癥很重要。但對(duì)于妊娠合并闌尾炎癥對(duì)胎兒發(fā)育的影響，胎兒的流產(chǎn)、早產(chǎn)率，手術(shù)及麻醉對(duì)胎兒的影響，目前尚無(wú)足夠的認(rèn)識(shí)，有待于大樣本的資料統(tǒng)計(jì)。

[1]黃業(yè),李藝平.妊娠期急性闌尾炎的診斷及處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(18):41-42.

[2]賀晶,韓秀君.妊娠合并急性闌尾炎[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(8):463-465.

[3]Carver TW, Antevil J, Egan JC, et al. Appendectomy during early pregnancy:what is the preferred surgical approach? [J]. Am Surg,2005, 71(10): 809-812.

[4]劉興會(huì),陳錳.妊娠合并急性闌尾炎[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(10):723-725.