石先倫

全身麻醉“無(wú)痛”人工流產(chǎn)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外廣泛開展。目前國(guó)內(nèi)“無(wú)痛”人工流產(chǎn)給藥方案多種多樣，我院通過應(yīng)用異丙酚復(fù)合小劑量氯胺酮用于人工流產(chǎn)術(shù)，取得了很好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)2007年7月～2011年12月自愿接受全身麻醉無(wú)痛人工流產(chǎn)的患者10000例，年齡18～40歲，體重40～68kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I～I(xiàn)I級(jí)，妊娠時(shí)間1～3個(gè)月（一般2個(gè)月以上先行宮頸安管4h再手術(shù)），孕次1～4次。

1.2 方法 常規(guī)禁食4～6h，不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）和血氧飽和度（SpO2）的變化?；颊呷〗厥?，選肘正中靜脈或前臂靜脈建立通道，靜脈滴注5%葡萄糖溶液。待手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾后，根據(jù)患者精神緊張與否，靜脈注射1%氯胺酮0.2～0.3mg/kg，接著30s內(nèi)靜脈注射2%異丙酚1.0～1.5mg/kg，邊注藥邊觀察并叫其名直至睫毛反射消失后開始手術(shù)，手術(shù)中根據(jù)患者反應(yīng)必要時(shí)再追加0.5～0.75mg/kg異丙酚。誘導(dǎo)后持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、MAP、HR、RR、SpO2。記錄用藥量、麻醉誘導(dǎo)及蘇醒時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、自主活動(dòng)時(shí)間、離院時(shí)間、術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)。術(shù)畢呼之睜眼后推至鄰間觀察床。

1.3 麻醉效果評(píng)價(jià)[1]分三級(jí):優(yōu)：患者術(shù)中安靜，無(wú)肢體扭動(dòng)；良：有輕微肢體扭動(dòng)，不影響手術(shù)操作；差：肢體扭動(dòng)劇烈，無(wú)法手術(shù)，必須追加用藥。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率 優(yōu)為8230例，占82.3%；良為1730例，占17.3%；差為40例，占0.4%，優(yōu)良率99.6%，手術(shù)結(jié)束后，全組患者對(duì)手術(shù)過程均無(wú)記憶。

2.2 用藥量 氯胺酮平均用量0.26mg/kg；異丙酚首次平均用量1.4mg/kg，需要追加量者占11%，其總平均用量1.65mg/kg。

2.3 神志變化 從注射異丙酚至患者意識(shí)消失時(shí)間（43±8）s；停藥至意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（5.4±2.2）min，停藥后定向力恢復(fù)時(shí)間（8.5±3.3）min，手術(shù)時(shí)間（4.3±2.1）min，所有患者均能在術(shù)后40min內(nèi)自主活動(dòng)，離開手術(shù)室

2.4 生命體征變化 RR<12次/min 170例占1.7%，HR<60次/min 870例占8.7%，MAP下降>25% 380例占3.8%，SpO2<90% 240例占2.4%。除HR<50次/min 230例占2.3%，需給予阿托品0.25～0.5mg 靜脈注射外，其余所有患者4min以后BP、HR、MAP、SpO2（必要時(shí)托下頜）未予處理，便自行恢復(fù)。

2.5 其他不良反應(yīng) 惡心嘔吐220例占2.2%，一過性皮膚紅斑疹290例占2.9%，一過性干咳150例占1.5%，述做夢(mèng)感覺3400例占34.0%，情緒反應(yīng)(發(fā)笑或哭泣或多情或多語(yǔ)等)840例占8.4%，流涎40例占0.4%，注射部位疼痛60例占0.6%。

3 討論

異泊酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉已有十多年歷史[2]，并達(dá)到較好的麻醉效果。異丙酚是一種新型短效全身麻醉藥，其臨床特點(diǎn)是起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、平穩(wěn)而徹底、不良反應(yīng)少。麻醉后不影響時(shí)空定向力，被廣泛用于門診手術(shù)，異丙酚對(duì)中樞的作用主要是催眠、鎮(zhèn)靜與遺忘等，但其鎮(zhèn)痛作用很弱，對(duì)循環(huán)呼吸均有一定抑制作用且隨著注射速度加快及劑量加大而越明顯，致麻醉安全性降低［3］，因此我們選擇異丙酚復(fù)合小劑量氯胺酮給藥方法。氯胺酮作為靜脈麻醉藥，靜注幾秒鐘內(nèi)即可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，其體表組織鎮(zhèn)痛作用完全率可達(dá)93%以上。氯胺酮的鎮(zhèn)痛劑量低于麻醉劑量，閾下劑量的氯胺酮可產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛和遺忘作用[4]。臨床上一般單獨(dú)使用氯胺酮其全麻誘導(dǎo)劑量為1.0～2.0mg/kg，異丙酚為2.0～2.5mg/kg，本研究中使用的氯胺酮為其亞麻醉劑量（0.2～0.3mg/kg），仍然可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用。雖然丙泊酚對(duì)心血管有不同程度的抑制作用，但氯胺酮對(duì)心血管有興奮作用，可使血液循環(huán)中的去甲腎上腺素含量增高致血壓增高心率加快，加上患者術(shù)前身體情況良好，能抵消丙泊酚對(duì)心血管的抑制作用，使麻醉過程更趨平穩(wěn)[5]。經(jīng)臨床觀察其發(fā)生有臨界意義的HR、MAP、SpO2下降率明顯減少，10000例中未使用升壓藥，僅230例使用阿托品；除10多例因藥液外漏外，注射部位疼痛均發(fā)生在行手背小靜脈穿刺者，故手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量選擇較大的靜脈通道；在本研究中極少部分患者出現(xiàn)皮膚紅斑疹、惡心嘔吐、流涎等均未處理自行緩解；有部分患者出現(xiàn)情緒上的變化，這除異丙酚可能誘發(fā)患者的潛意識(shí)外，還可能與氯胺酮作用于大腦邊緣系統(tǒng)的藥理作用有關(guān)。本研究還觀察到異丙酚用量個(gè)體差異較大，表現(xiàn)為精神高度緊張、害怕、恐懼者用藥量明顯偏大。HR下降相對(duì)較多，可能與擴(kuò)宮、吸宮所至迷走反射增高有關(guān)。

我院人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)間較短，是因?yàn)橐笮g(shù)者技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富，否則手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、藥量增加、不良反應(yīng)增多。

為了確?；颊甙踩?，應(yīng)常規(guī)配備腎上腺素、阿托品、氧氣、吸引器及簡(jiǎn)易呼吸器甚至麻醉機(jī)等搶救藥品和設(shè)備。

綜上所述，異丙酚復(fù)合小劑量氯胺酮靜脈麻醉在門診“無(wú)痛”人工流產(chǎn)手術(shù)中運(yùn)用能提高門診手術(shù)質(zhì)量，減輕患者痛苦，具有方法簡(jiǎn)單、安全可靠之優(yōu)點(diǎn)，不失為一種良好的選擇。

[1]田斌斌,顧衛(wèi)華,施桂珍,等.丙泊酚復(fù)合氧化亞氮麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)的效果觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(8):504.

[2]王玲,任洪智，葉鐵虎，等.異丙酚用于人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉的臨床觀察[J].中華麻醉學(xué)雜志,1994,14(2):90.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004：483.

[4]劉憲民、賀柏林、宋運(yùn)琴，等，閾下劑量氯胺酮與異丙酚并用的臨床觀察[J].中華麻醉雜志，1995，9(15)：420-423.

[5]米衛(wèi)東,李旭東,宋運(yùn)琴.小劑量氯胺酮復(fù)合異丙酚-芬太尼用于老年病人靜脈麻醉的臨床效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(12):744-745.