任安民

壞疽性闌尾炎是急性闌尾炎中最嚴重的類型，并發(fā)癥較多，尤其伴有心肺功能不全者，極易發(fā)生中毒性休克、敗血癥，甚至導致死亡[1]。手術治療一直是壞疽性闌尾炎的首選方法，其難點是闌尾殘端處理。1991年6月～2011年6月我科手術治療急性壞疽性闌尾炎112例，依據術中所見闌尾根部情況，選擇不同的闌尾殘端處理方法，療效良好?，F分析總結如下:

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組112例，男87例，女25例。年齡9～76歲，＜15歲15例，15～60歲85例，＞60歲12例。病程＜1天20例，1～3天40例，4～7天38例，＞7天14例。急性闌尾炎96例，慢性闌尾炎急性發(fā)作16例。并發(fā)有感染性休克1例，腸脹氣和腸梗阻11例。合并冠心病4例，嚴重心律失常2例，高血壓病3級4例，糖尿病4例，慢性支氣管炎喘息型3例，肺部感染2例，肺結核急性期1例，慢性腎炎、腎病綜合癥2例。闌尾壞疽部位：體尖部壞疽79例，占70.54%；根部壞疽23例，占20.54%；全部壞疽10例（3例自行切除），占8.93%；合并闌尾穿孔55例，占49.11%，其中體尖部穿孔35例，根部穿孔20例；合并闌尾周圍膿腫28例，占25%，其中體尖部膿腫19例，完全包裹性膿腫9例。112例均有腹腔膿性滲出液，＜100ml 73例，占65.18%；100～500ml 29例，占25.89%，＞500ml 10例，占8.93%。

1.2 治療方法 本組112例均采取手術治療，實施闌尾切除術83例，闌尾切除加膿腫切除術25例，膿腫切除加腹腔引流術3例，其中腹腔沖洗22例，放置腹腔引流20例。闌尾殘端處理依據闌尾根部是否壞疽及盲腸壁炎癥水腫和壞死情況而選擇不同的手術方法。

1.2.1 闌尾根部未壞疽者殘端處理方法：⑴根部結扎內翻殘端縫合法28例；⑵根部結扎不內翻殘端縫合法28例，其中殘端加闌尾系膜覆蓋10例，加盲腸皺襞覆蓋13例；⑶黏膜下闌尾切除術8例；⑷根部縫合法15例，其中闌尾全切除術5例，根部內翻縫合10例（外加闌尾系膜和回盲皺襞覆蓋各4例）。

1.2.2 闌尾根部已壞疽者殘端處理方法：⑴根部盲腸壁縫合法20例，其中單純內翻縫合加漿肌層加固7例，全層間斷縫合雙荷包包埋5例，全層間斷縫合加盲回皺襞覆蓋5例，全層間斷縫合加部分闌尾膿腫殘壁覆蓋3例；⑵根部盲腸壁部分切除13例，切除盲腸壁的闌尾全切除術3例，全層間斷縫合10例（加帶蒂闌尾漿肌瓣修補術4例，加帶蒂后腹膜覆蓋4例）。

2 結果

112例全部治愈，住院時間7～35d，平均11.8d。切口I期愈合109例，占97.32%，術后并發(fā)切口感染2例，脂肪液化1例，肺部感染1例，無術后出血、闌尾殘株炎、腹腔殘余膿腫、糞瘺和腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

急性壞疽性闌尾炎病理改變是闌尾腔化膿，闌尾壁部分或全部壞死甚至穿孔，闌尾明顯水腫增粗，質脆易破裂，闌尾系膜水腫增厚，炎癥多侵襲盲腸及回腸末端，未穿孔者闌尾腔張力極高，穿孔者可形成闌尾周圍膿腫，甚至彌漫性腹膜炎和感染性休克。據此手術治療急性壞疽性闌尾炎，應用傳統(tǒng)的根部結扎內翻殘端縫合法，術中處理殘端較困難，術后極易發(fā)生殘端出血、殘株炎、腹腔膿腫、糞瘺和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，同時不適應于盲腸短小、闌尾根部膿腫或嚴重粘連、異位(腹膜后位、結腸位、盲腸壁內) 闌尾炎、雙或多闌尾和環(huán)狀闌尾畸型等特殊情況，所以臨床已少用。近年來，我們處理闌尾殘端常選用術式為：

3.1 闌尾根部結扎法 本組28例，占25%。⑴根部單純結扎或加闌尾系膜覆蓋法：常規(guī)切除闌尾和系膜，殘端雙重結扎或結扎加縫扎[2-3]。此法實施15例，10例加闌尾系膜覆蓋。由于手術方法簡單易行，能夠維持正常腸道結構，避免盲腸壁變形，同時減少術后闌尾殘株炎和粘連性腸梗阻的發(fā)生，已被外科醫(yī)師廣泛接受和極力推崇，早已作為我科常用術式。我們認為它適用于除闌尾根部壞疽穿孔和盲腸壁壞死穿孔外的各型闌尾炎，尤其是闌尾根部粗大、盆位、盲腸短小、盲腸壁炎癥水腫明顯、肥胖者。有學者報道闌尾根部穿孔時也可使用，改良為根部“8”或“U”字縫合2針[3]。也有學者將其與闌尾殘端荷包縫合進行對比，結果兩者在切口感染、糞瘺、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻發(fā)生率差異無顯著性[4]。⑵根部結扎加回盲皺襞覆蓋法：回盲皺襞（Trves皺襞）為回盲角內近似三角形的腹膜皺襞。術中游離回盲皺襞后，常規(guī)切除闌尾及系膜，再將回盲皺襞覆蓋闌尾殘端。此法實施13例。我們常用回盲皺襞替代闌尾系膜或大網膜覆蓋闌尾殘端使其漿膜化，本組另有5例為盲腸壁縫合后使用。臨床現已證實回盲皺襞是一種簡單、確實、合理的闌尾殘端腹膜化方法[5]，原因是①回盲皺襞寬大松弛彈性佳，距離闌尾根部最近，縫合無張力，覆蓋完全；②壞疽性闌尾炎時雖有炎癥，但質地不脆，易于縫合且不易撕裂；③此法縫合不形成死腔，利于殘端炎癥引流，可防止和減少膿腫形成，盲腸壁有炎癥時也可使用；④本法不改變回盲部正常解剖，術后未見腸梗阻發(fā)生；⑤覆蓋殘端優(yōu)于闌尾系膜和網膜。此方法適用于各型闌尾炎，但盲腸皺襞過短或嚴重粘連不易分離者無法使用。

3.2 根部縫合法 本組35例，占31.25%。⑴根部單純內翻縫合法：Dawbasn1895年創(chuàng)行，Ochsner和Lilly竭力推薦此方法。闌尾殘端不結扎而荷包包埋殘端和Lumber縫合或Z形縫合包埋殘端[6]，也可外加闌尾系膜或回盲皺襞覆蓋，關鍵需在闌尾根部系膜緣處深達粘膜下層縫合一針，以防止術后殘端出血。此法實施17例，其中根部未壞疽者10例，壞疽者7例。我們認為它適用于各類型闌尾炎，根部嚴重感染或壞死和穿孔者也可使用，其優(yōu)點是闌尾殘端炎癥可通過內引流進入盲腸，預防闌尾殘株炎、盲腸壁間膿腫，并可減少術后右下腹痛。⑵根部全層縫合加漿肌層加固或雙半荷包包埋法：此法是借鑒于十二指腸殘端處理方法，即切除闌尾后根部不鉗夾，用鑷子橫行輕提根部，在鑷子下邊緣邊切邊間斷全層縫合或全層“8”字縫合后加漿肌層間斷縫合加固[7]，也可用雙側半荷包包埋殘端，我們有時還外加回盲皺襞或闌尾系膜覆蓋。此法實施13例，特別適用于闌尾根部粗大者，闌尾根部和盲腸壞疽、穿孔也可選用。⑶闌尾全切除術：闌尾切除后，于根部血管鉗下方做連續(xù)縫合外加Lumber縫合[8]。本組實施5例。適用于各型闌尾炎，尤其根部壞疽、糜爛、穿孔者。

3.3 黏膜下闌尾切除術：本組8例，占7.14%。方法：⑴闌尾根部距盲腸1cm處橫行切開漿肌層直達黏膜，充分游離黏膜至闌尾根部與盲腸膨大交界處，在基底部切斷結扎黏膜，殘端漿肌層縫合包埋，再拉緊切斷之黏膜遠端，環(huán)形分離，將闌尾黏膜層從漿肌層下全部剝離，遺留一闌尾漿肌層盲端，創(chuàng)面滲血稍壓迫即止；也可將闌尾遠端漿肌層切開，剝離全部黏膜[9]。⑵距根部0.5cm處錐形切開漿肌層，向根部游離黏膜0.5cm，最高點結扎或縫扎，于結扎線以遠0.2cm處切除闌尾，消毒殘端后tenber氏縫合漿肌層，使僅有黏膜殘端內翻，可用系膜覆蓋殘端。⑶闌尾根部分離結扎切斷消毒，遠端沿血管鉗環(huán)形切開漿肌層達黏膜層，環(huán)形游離至尖端，若炎癥嚴重或闌尾較長，可沿系膜對側緣縱性切開漿肌層，剝離全部黏膜。適應證為[9-10]：①根部粗大者；②闌尾為腹膜后位、盲腸壁內、盲腸后位嚴重粘連者；③闌尾穿孔與周圍組織粘連不易分離，腹腔大量膿液；④闌尾化膿組織壞死；⑤慢性闌尾炎形成闌尾周圍瘢痕樣增生。

3.4 切除部分盲腸壁的闌尾切除術：本組13例, 占11.61%。適應于闌尾根部壞疽穿孔和盲腸壁壞死或缺損者。⑴間斷全層縫合加闌尾系膜覆蓋法：圍繞闌尾根部在盲腸上做梭形切口，切除闌尾及部分盲腸壁炎性壞死組織，再用絲線間斷全層縫合盲腸壁，再漿肌層加固[11]，可用闌尾系膜縫或回盲皺襞縫合覆蓋。本組實施5例。⑵間斷縫合加帶蒂后腹膜覆蓋法：切除闌尾及盲腸壁壞死組織后，間斷縫合殘端，用帶蒂后腹膜縫合覆蓋[12]。本組實施4例。⑶殘端盲腸壁帶蒂闌尾漿肌瓣修補法：選擇擬備制漿肌瓣部分長約3cm，切除其余全部闌尾，結扎相應闌尾系膜，清除盲腸壁壞死組織，局部盲腸腔碘伏消毒處理。在闌尾保留部分對系膜側剖開，剝除黏膜，制成漿肌瓣。將其拉進盲腸，肌層對缺損進行覆蓋，邊緣用絲線間斷縫合在盲腸壁上[13]。本組實施4例。適用于闌尾根部壞疽和穿孔、盲腸壁壞疽有缺損、闌尾遠端未壞疽且直徑超過1cm者。

綜合分析各種闌尾殘端處理方法的優(yōu)缺點，結合112例急性壞疽性闌尾炎手術經驗，建議選擇為：⑴闌尾根部未壞疽者首選根部結扎法，次選粘膜下闌尾切除術；⑵闌尾根部壞疽，盲腸壁未壞疽穿孔者可選用根部單純內翻縫合法或根部全層間斷縫合加盲腸皺襞覆蓋法、闌尾系膜覆蓋法、帶蒂闌尾漿肌瓣覆蓋法、帶蒂后腹膜覆蓋法。⑶闌尾根部和盲腸壁壞疽穿孔，盲腸壁缺損較大者可選用殘端盲腸壁帶蒂闌尾漿肌瓣修補法。⑷闌尾根部粗大者可選用根部扎法、根部縫合或黏膜下闌尾切除術。⑸闌尾粘連嚴重者選用黏膜下闌尾切除術。⑹兒童患者首選根部單純結扎法和根部結扎加盲腸皺襞或闌尾系膜覆蓋法。

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