梁麗平

隨著人社會活動的增多，腕關節(jié)離斷傷越來越常見。斷腕再植手術(shù)也廣泛開展，據(jù)統(tǒng)計我國手術(shù)優(yōu)良率達78.6%[1]。腕關節(jié)離斷傷的特點是以刀砍傷為多見，城郊為高發(fā)。2009年1月～2011年6月我科收治并進行腕關節(jié)離斷再植手術(shù)患者50例，其中術(shù)后發(fā)生血管危象10例，本組出現(xiàn)血管危象的10例缺血時間最長14h，最短4h，平均9.6h，經(jīng)治療后肢體成活9例，壞死1例?，F(xiàn)對我科在斷腕再植術(shù)后血管危象發(fā)生的預防、觀察和護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例中，男40例，女10例；年齡16～55歲，中位年齡37歲，均為單側(cè)斷腕。受傷原因：刀砍傷40例，電鋸傷7例，絞軋傷3例。不完全離斷33例，完全離斷17例。斷腕平面自腕骨32例，自尺橈骨遠端18例。受傷至手術(shù)時間l～14h，10例術(shù)后出現(xiàn)血管危象，占20%，肢體壞死1例，占2%。

1.2 臨床表現(xiàn)

血管危象出現(xiàn)在斷腕再植術(shù)后0.5～33h；其中動脈危象癥狀表現(xiàn)為再植肢體遠端皮膚蒼白，指腹張力降低，皮溫下降，指端小切口出血少或不出血，毛細血管反應遲緩。靜脈危象癥狀表現(xiàn)為再植肢體皮膚顏色暗紅、發(fā)紫，起水皰，早期指端小切口溢出暗紫色血液，毛細血管反應由迅速至消失，皮膚張力增高，皮溫逐漸下降。

1.3 治療

發(fā)現(xiàn)血管危象后，首先立即進行保守治療，如保溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、補充血容量及解痙治療等。積極解除誘發(fā)因素，如石膏、縫線、敷料或血痂的壓迫等：如為靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化治療。如保守治療30min后血循環(huán)危象無改善，則果斷行血管探查術(shù)，解除血管栓塞或痙攣。

2 結(jié)果

10例血循環(huán)危象患者中，動脈危象3例，靜脈危象6例，動靜脈危象1例。保守治療后肢體成活3例，8例血管探查后血運恢復6例，肢體壞死1例。

3 護理

3.1 全身護理

全面評估傷情，患者經(jīng)過長時間的創(chuàng)傷和手術(shù)，失血較多，首先要確保傷者生命安全[2]。某些患者為全身多處刀砍傷，常伴失血性休克，全身情況更差。此時要以搶救生命為先，密切觀察主命體征，在最短的時間內(nèi)進行止血抗休克治療，改善血容量。本組中有l(wèi)例合并重要臟器損傷，病情危重，加上血壓持續(xù)偏低，離斷遠端灌注不足，此時再植成活率偏低，肢體壞死后又進一步加重原有病情。在這種情況下更應重點觀察患者全身狀況。

3.2 心理護理

患者經(jīng)過嚴重創(chuàng)傷和肢體的缺失，即便是經(jīng)過再植，也會出現(xiàn)嚴重的心理障礙。此時需要耐心的心理輔導，消除患者恐懼和緊張的情緒，有助于防止周圍血管的痙攣，降低血管危象的發(fā)生。

3.3 患肢護理

如有條件，術(shù)后患者應安排清潔、安靜的病房，并嚴格限制探視，防止交叉感染。室溫要保持在23℃～25℃。患肢石膏托固定，稍高于心臟平面。側(cè)燈保溫，應采用40W白熾燈，距患肢40cm，因患肢再植后感覺尚未恢復，要防止溫度過高引起皮膚灼傷。警惕術(shù)后缺血再灌注損傷，肢體離斷加上止血帶的使用，肢體會出現(xiàn)血循環(huán)中斷和復流的過程。氧自由基的形成將損傷各種組織細胞包括血管內(nèi)皮細胞，從而影響血管再通。骨骼肌的損傷也會加重肢體遠端的缺血。本組中有1例轉(zhuǎn)院患者，傷后斷端出血量較大，加上已進行抗休克治療，上止血帶已超過3h。術(shù)中雖先成功吻合了動脈，但缺血時間仍達6h，同時為缺血再灌注致廣泛毛細血管和肌肉組織損傷，肢體遠端仍發(fā)生壞死。醫(yī)療實踐中常采用低溫、藥物等方法預防缺血再灌注損傷[3]，如中藥如參附、柴胡等己證實對防治缺血再灌注損傷有效，可用于臨床。

3.4 血管危象的觀察及處理

觀察項目包括再植肢體遠端顏色、皮溫、張力、毛細血管反應和針刺出血反應等。如出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫下降、張力降低、毛細血管反應時問延長(甲床充盈時間超過2s)等情況，則考慮動脈危象，如通過上述觀察判斷有困難，還可進行針刺試驗，如再植肢體遠端出血少甚至不出血，也可進行診斷。隨著血管吻合質(zhì)量的提高，更常出現(xiàn)的是靜脈危象，肢體遠端出現(xiàn)瘀紫，皮溫早期升高隨后下降，皮膚張力升高，甚至出現(xiàn)張力性水皰，毛細血管反應時間加快，針刺出瘀黑色靜脈血等。

有報道手內(nèi)在肌攣縮缺血時間為（16.8±4.0）h[4]，一般應在8h內(nèi)重建血循環(huán)[5-6]。及時準確進行術(shù)后處理，解除導致血管痙攣、栓塞的因素，如保溫、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、補充血容量及解痙治療、抗休克等；積極解除誘發(fā)因素，如石膏、縫線、敷料或血痂的壓迫等。如為靜脈危象則抬高患肢，指端小切口放血及肝素化，在肝素化的過程中要密切觀察切口滲血情況，保證切口持續(xù)滴血。我們認為肝素化的時間一般為3～5d，待局部靜脈系統(tǒng)重新建立后可停止。如保守治療30min血循環(huán)危象無改善，應及時通知醫(yī)生，果斷行手術(shù)探查。

[1]張國如，王體沛，董平，等.斷腕再植的體會[J].實用手外科雜志，2003，12(4)：243-244.

[2]黃建凱，譚佑光.斷肢(指)再植體會與教訓[J].廣州醫(yī)藥，2000，31(2)：41-42.

[3]王群力.肢休再灌注損傷的治療進展[J].中國創(chuàng)傷骨科雜志，200l，3(3)：49-51.

[4]師繼紅，黃耀添，傅炳峨，等.斷腕再植術(shù)后手內(nèi)在肌攣縮[J].中華手外科雜志，1997，13(4)：207-209.

[5]程國良.斷肢斷腕再植術(shù)后手內(nèi)在肌攣縮原因探討[J].中華手外科雜志，1997，13(4)：201-203.

[6]銀春景，王榮春，陳澤群，等.11例不短縮骨及關節(jié)斷腕再植的方法及療效分析[J].當代醫(yī)學，2010，16（4）：139-140.